<p class="ql-block">代謝性酸中毒指的是血液中氫離子濃度增加和碳酸氫鹽濃度下降的情況。這會導致pH值降至7.35以下，血清碳酸氫鹽水平低于22mmol/L。作為參考，碳酸氫鹽的正常范圍是22至27mmol/L。代謝性酸中毒可以分為正常陰離子間隙代謝性酸中毒（如腎小管酸中毒）和高陰離子間隙代謝性酸中毒（如酮癥酸中毒）。</p> <p class="ql-block">如果患者的主訴提示代謝性酸中毒，首先進行基礎生命評估以確定他們是否處于不穩(wěn)定狀態(tài)。 如果患者不穩(wěn)定，應先保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。接著，建立靜脈通路，監(jiān)測患者的生命體征，并根據(jù)需要提供補充氧氣。 </p> <p class="ql-block">臨床提示：嚴重病例可能表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸急促，并可能需要通過血液透析進行治療。</p> <p class="ql-block">接下來討論穩(wěn)定患者的處理。首先，應進行針對性的病史采集和體格檢查，并開具實驗室檢查，包括動脈血氣分析（ABG）和綜合代謝面板（CMP）。 患者可能主訴腹瀉和嘔吐，或有糖尿病病史。體格檢查可能顯示脫水的體征，例如口腔黏膜干燥和皮膚彈性下降，且可能因機體試圖代償酸中毒而出現(xiàn)呼吸頻率增加的情況。</p> <p class="ql-block">如果動脈血氣（ABG）顯示動脈血液的pH值低于7.35，并且綜合代謝面板（CMP）顯示血清碳酸氫鹽降低，通常低于22mmol/L，那么可以診斷出代謝性酸中毒。這里有一個臨床小提示！在代謝性酸中毒中，身體會通過加快和加深呼吸來進行代償，從而排出更多的二氧化碳（CO2），降低動脈血二氧化碳分壓（pCO2）。要評估補償是否充分，可以使用公式，預期的PCO2范圍 = 1.5 × 碳酸氫鹽水平 + 8 ± 2。如果測量的PCO2在計算出的范圍內(nèi)，則說明呼吸補償是充分的。反之，如果測量的PCO2高于計算值，則可能同時存在代謝性和呼吸性酸中毒。最后，如果測量的PCO2低于計算值，您的患者可能同時存在代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒?，F(xiàn)在已經(jīng)確認患者存在代謝性酸中毒，下一步是計算陰離子間隙（AG）。正常的陰離子間隙反映的是未測量的陰離子（如硫酸鹽、磷酸鹽、白蛋白和有機酸陰離子）與未測量的陽離子（如鉀、鎂和鈣）之間的差異。因此，這些未測量陰離子和陽離子的波動可能會影響陰離子間隙。計算公式：</p><p class="ql-block">陰離子間隙 (AG)=血清鈉濃度 ?(血清氯濃度 +碳酸氫鹽濃度 (HCO3?))</p> <p class="ql-block">好吧，讓我們來看看正常的陰離子間隙范圍。正常的陰離子間隙范圍在8至16mmol/L之間。如果代謝性酸中毒患者的陰離子間隙正常，則需要尋找具體的原因。首先，讓我們討論醫(yī)源性因素引起的代謝性酸中毒，包括營養(yǎng)支持過度、大量輸注鹽水輸注或者服用某些藥物等。此類患者可能有近期接受全胃腸外營養(yǎng)（TPN）或輸注了大量的生理鹽水。當TPN中的氨基酸代謝時，會釋放大量氫離子，導致pH值下降。同時，大量鹽水的輸注可能稀釋血清中的碳酸氫鹽濃度，并因相對于鈉的氯攝入過多而擾亂機體的酸堿平衡。</p> <p class="ql-block">此外，患者可能報告服用了某些藥物，例如碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）或保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。如果是這種情況，患者的代謝性酸中毒是由醫(yī)源性因素引起的。</p> <p class="ql-block">接下來討論一下腎小管酸中毒，這是一種代謝性酸中毒，是由于腎臟無法排出酸性物質(zhì)（如NH??）或者碳酸氫鹽從尿液中過度丟失。這些患者通常會報告肌肉無力的癥狀，可能還主訴有反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染和腎結石的病史。他們的CMP檢查結果可能顯示血肌酐和尿素氮略有升高。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，考慮可能是腎小管酸中毒，并計算eGFR值（估算腎小球濾過率）。eGFR值正常（>60ml/min)，有助于確認腎小管酸中毒的診斷。確診RTA需要結合以下檢查結果，而不僅依賴eGFR：血氣分析：代謝性酸中毒且陰離子間隙正常。尿液pH：遠端RTA通常表現(xiàn)為尿液pH持續(xù)偏高（>5.5），即使患者酸中毒。尿液電解質(zhì)：計算尿陰離子間隙（Urine Anion Gap, UAG）來評估腎臟的酸排泄能力。血鉀水平：低鉀可能提示遠端或近端RTA，高鉀可能提示Ⅳ型RTA。</p> <p class="ql-block">接下來討論一下腎小管酸中毒，這是一種代謝性酸中毒，是由于腎臟無法排出酸性物質(zhì)（如NH??）或者碳酸氫鹽從尿液中過度丟失。這些患者通常會報告肌肉無力的癥狀，可能還主訴有反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染和腎結石的病史。他們的CMP檢查結果可能顯示血肌酐和尿素氮略有升高。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，考慮可能是腎小管酸中毒，并計算eGFR值（估算腎小球濾過率）。eGFR值正常（>60ml/min)，有助于確認腎小管酸中毒的診斷。確診RTA需要結合以下檢查結果，而不僅依賴eGFR：血氣分析：代謝性酸中毒且陰離子間隙正常。尿液pH：遠端RTA通常表現(xiàn)為尿液pH持續(xù)偏高（>5.5），即使患者酸中毒。尿液電解質(zhì)：計算尿陰離子間隙（Urine Anion Gap, UAG）來評估腎臟的酸排泄能力。血鉀水平：低鉀可能提示遠端或近端RTA，高鉀可能提示Ⅳ型RTA。</p> <p class="ql-block">我們來討論一下高陰離子間隙范圍的情況。首先，我們來討論甲醇和乙二醇中毒。好了，讓我們退一步來看看陰離子間隙，看看那些陰離子間隙超過正常范圍的人。在這種情況下，您的患者患有高陰離子間隙代謝性酸中毒。要記住原因，請使用一個記憶輔助詞“GOLD MARK”。G代表糖醇，O代表氧化脯氨酸，L代表L-乳酸，D代表D-乳酸，M代表甲醇，A代表阿司匹林，R代表腎功能衰竭，最后，K代表酮癥酸中毒。這些患者通常會有誤食家用清潔劑（如防凍劑或清洗液）中的有毒酒精的歷史。此外，他們還可能出現(xiàn)突然失明，通常是甲醇中毒所致，體格檢查時可能會發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，考慮是甲醇或乙二醇中毒。</p><p class="ql-block">為了確診，請獲取血清甲醇和乙二醇水平。如果甲醇水平升高，診斷為甲醇中毒。但如果乙二醇水平升高，診斷為乙二醇中毒。</p> <p class="ql-block">這是一個重要的醫(yī)學知識！甲醇中毒通過轉(zhuǎn)化為甲酸引發(fā)代謝性酸中毒，甲酸會抑制線粒體功能，從而導致乳酸的積累。類似的過程也發(fā)生在乙二醇中毒中。乙二醇轉(zhuǎn)化為代謝產(chǎn)物——乙醇酸和草酸后，會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和腎衰竭，最終導致代謝性酸中毒。</p> <p class="ql-block">接下來是乳酸性酸中毒。這些患者通常有近期休克的病史。體格檢查可能發(fā)現(xiàn)組織灌注不良的跡象，如低血壓、心率加快、四肢發(fā)涼和毛細血管充盈時間延長。有這些發(fā)現(xiàn)時，考慮乳酸性酸中毒。為了確診，請檢查血清乳酸水平，如果升高，即可診斷乳酸酸中毒。</p> <p class="ql-block">乳酸升高的原因可能是異煙肼過量，這可抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸的過程，導致乳酸積聚?；颊咄ǔ霈F(xiàn)急性惡心、嘔吐癥狀，并有結核病治療過程中使用異煙肼的病史。體格檢查可能顯示意識狀態(tài)改變。如果你看到這種情況，考慮是異煙肼中毒。</p> <p class="ql-block">乳酸積累的另一個原因是鐵中毒，它會通過干擾三羧酸循環(huán)而導致線粒體功能障礙，最終導致細胞死亡和乳酸積累。</p> <p class="ql-block">這些患者通常會報告攝入過量的鐵，通常是鐵劑的形式，并可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐和發(fā)熱等癥狀。在嚴重的情況下，可能會出現(xiàn)嘔血或便血。體格檢查可發(fā)現(xiàn)體溫升高和血壓降低，基于這些發(fā)現(xiàn)，應考慮診斷為鐵中毒。</p> <p class="ql-block">確認一下，檢查血清鐵水平。如果升高，診斷為鐵中毒。這是一條高頻考點！短腸綜合征也會導致乳酸的積累。由于糖類無法完全吸收，腸道細菌將其轉(zhuǎn)化為D-乳酸，從而導致乳酸積累，引起酸中毒。</p> <p class="ql-block">接下來是水楊酸中毒。患者通常會報告服用含有水楊酸的藥物，比如阿司匹林。體格檢查可發(fā)現(xiàn)呼吸頻率和深度增加以及低血壓。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，考慮水楊酸中毒并進行血清水楊酸水平檢測。如果檢測結果升高，那就是水楊酸中毒。</p> <p class="ql-block">這里還有另一個重要的知識點！水楊酸鹽中毒可引起呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。水楊酸鹽直接刺激延髓，導致過度通氣，從而引發(fā)呼吸性堿中毒。隨著水楊酸鹽代謝，酮酸和乳酸積累，導致代謝性酸中毒。當這兩種機制同時存在時，可能會使動脈血pH呈現(xiàn)正常值。</p> <p class="ql-block">好的，讓我們討論一下重度腎臟疾病。這類患者通常會報告尿量減少、惡心、嘔吐和疲勞等癥狀。他們可能還有已知的腎臟疾病病史。體格檢查可能會發(fā)現(xiàn)高血壓和外周水腫等體征。接下來，CMP檢查通常會顯示血尿素氮（BUN）、肌酐和鉀水平升高。有了這些發(fā)現(xiàn)，考慮重度腎臟疾病。為了確認，可以計算eGFR值。如果低于30毫升/分鐘，就可以初步診斷為嚴重的腎臟疾病。</p> <p class="ql-block">這是一個臨床要點！當eGFR（估計腎小球濾過率）為30至59毫升/分鐘時，說明您的患者患有中度腎病。與重度腎病不同，在中度腎病中，腎臟通常能夠有效地排出過多的酸，因此陰離子間隙通常保持在正常范圍內(nèi)。</p><p class="ql-block">接下來談談酮癥酸中毒的情況?；颊咄ǔ蟾娉霈F(xiàn)無意識的體重減輕、腹部疼痛和嘔吐等癥狀。他們還可能有糖尿病病史，伴有胰島素治療不規(guī)范、長時間禁食或過度飲酒等情況。</p> <p class="ql-block">體格檢查可能會發(fā)現(xiàn)脫水的跡象，包括干燥的黏膜和皮膚彈性降低。還可能會出現(xiàn)口腔內(nèi)爛水果味。最后，要注意庫斯莫爾呼吸呼吸，這是一種快速而深的呼吸模式，反映了身體通過排除過多的二氧化碳來補償動脈酸堿度的嘗試。有了這些發(fā)現(xiàn)，考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性。為了確認，請進行實驗室檢查，包括血清酮體和尿液分析。如果血清酮體升高，尿液分析顯示酮尿，就可以診斷糖尿病酮癥酸中毒。</p> <p class="ql-block">原文鏈接??：https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_metabolic_acidosis:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/emergency-medicine/focused-chief-complaint/toxic-ingestion/approach-to-presentation</p>