<p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">隨著輔助生殖技術(shù)普及，雙胎妊娠發(fā)生率顯著升高。雙胎屬高危妊娠之首，母胎并發(fā)癥發(fā)生率為單胎的2–7倍。解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心25年8月救治的31歲雙胎孕婦吳女士（孕36+6周、重度子癇前期、IVF-ET術(shù)后）為線索，系統(tǒng)闡述雙胎妊娠孕前咨詢、孕期監(jiān)護、分娩決策、圍手術(shù)期處理及新生兒救治的核心要點，為產(chǎn)科臨床提供循證管理方案。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">一、孕前及早期管理：風險分層與絨毛膜性判定</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 風險識別</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">吳女士孕前BMI 19.1 kg/m2，有右側(cè)輸卵管切除史及不良孕產(chǎn)史，疊加“雙胎+高齡+IVF-ET”因素，屬高危人群。循證指南推薦：IVF-ET周期推行單囊胚移植（eSET），可將雙胎率降至<2%；既往子癇前期、慢性高血壓等高危者，孕前需啟動低劑量阿司匹林（75–150 mg/d），持續(xù)至孕36周。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">2. 絨毛膜性與羊膜性判定</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">6–9周經(jīng)陰道超聲是絨毛膜性判定的黃金時機：雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）占70%，雙胎輸血綜合征（TTTS）風險<5%，但早產(chǎn)、胎兒生長受限（FGR）風險仍顯著；單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）需自14–16周起每2周超聲監(jiān)測TTTS、雙胎貧血-多血質(zhì)序列征（TAPS）及選擇性FGR。吳女士確診為DCDA，故超聲隨訪間隔設定為每4周1次。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">二、孕期監(jiān)護：母胎一體化管理</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 母體并發(fā)癥篩查</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">子癇前期：11–13周聯(lián)合篩查（平均動脈壓MAP+子宮動脈搏動指數(shù)UtA-PI+胎盤生長因子PlGF）敏感度>90%，高危者需阿司匹林預防。吳女士因早期未系統(tǒng)篩查，孕晚期出現(xiàn)蛋白尿1.86 g/24 h、血小板下降，符合重度子癇前期診斷。</p><p class="ql-block">糖代謝異常：雙胎妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)生率約20%，24–28周口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）診斷標準同單胎。</p><p class="ql-block">血栓風險：IVF-ET、子癇前期、雙胎疊加使血栓評分≥4，需在產(chǎn)后給予低分子肝素（LMWH）抗凝7天。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">2. 胎兒監(jiān)護策略</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">超聲：DCDA每4周評估胎兒生長、羊水量及臍血流；MCDA需每2周監(jiān)測。</p><p class="ql-block">胎心監(jiān)護：孕32周后每周1次無應激試驗（NST），34周后改為隔日1次。</p><p class="ql-block">宮頸長度：24–28周經(jīng)陰超篩查，宮頸長度<25 mm者需陰道用孕酮降低早產(chǎn)風險。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">3. 營養(yǎng)與體重管理</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">孕前BMI<18.5者，孕期增重目標17–25 kg；BMI 18.5–24.9者增重14–23 kg。雙胎妊娠每日需額外增加300 kcal熱量及1 g蛋白質(zhì)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">三、分娩時機：循證決策</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">雙胎分娩時機需結(jié)合并發(fā)癥調(diào)整：無并發(fā)癥DCDA推薦37–38周分娩；合并重度子癇前期者需在34–36周終止妊娠；合并FGR者則提前至32–34周。吳女士孕36+6周時，存在重度子癇前期及雙胎生長不一致（估重差31%），符合急診終止妊娠指征。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">四、圍手術(shù)期處理：多學科團隊（MDT）協(xié)作</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 術(shù)前準備</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">MDT團隊制定標準化清單：麻醉首選硬膜外，備全麻；備懸浮紅細胞4 U+血漿400 ml；備好縮宮素、卡前列素、氨甲環(huán)酸、硫酸鎂及降壓藥；新生兒科需準備2套復蘇臺及肺表面活性物質(zhì)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">2. 手術(shù)要點</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">采用恥骨上3橫指12 cm橫切口；胎兒娩出間隔<60 s，降低急性TTTS風險；宮縮劑序貫使用：宮壁注射20 U縮宮素+250 μg卡前列素，聯(lián)合100 μg卡貝縮宮素靜滴；因術(shù)中出血400 ml、子宮收縮差，術(shù)后放置宮腔球囊24 h壓迫止血。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">3. 術(shù)后管理</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">給予硫酸鎂24 h預防子癇；術(shù)后12 h啟動LMWH 4000 IU/d，持續(xù)7天；母乳喂養(yǎng)方面，針對雙胎吸吮困難，優(yōu)先采用擠奶+母乳強化劑喂養(yǎng)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">五、新生兒救治</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 出生評估</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">大女：出生體重3380 g，Apgar評分10-10-10，血糖3.9 mmol/L，無特殊干預需求。</p><p class="ql-block">小男：出生體重2250 g（<第10百分位），Apgar評分10-10-10，血氣分析pH 7.27、乳酸2.2 mmol/L，診斷為“晚期早產(chǎn)+低出生體重兒”，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）行保溫及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP 6 cmH?O），預防呼吸窘迫綜合征（RDS）。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">2. 早產(chǎn)兒并發(fā)癥防治</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">孕34周前分娩者需產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素預防RDS；生后1 h內(nèi)血糖<2.6 mmol/L需立即干預低血糖；通過早開奶、優(yōu)先母乳喂養(yǎng)降低壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）風險。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">六、出院與隨訪</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">母親：產(chǎn)后6周復查血壓、尿蛋白及D-二聚體，評估子癇前期及血栓風險恢復情況。</p><p class="ql-block">新生兒：大女母嬰同室，出院后常規(guī)隨訪生長發(fā)育；小男在NICU治療7天后出院，需定期監(jiān)測體重增長及神經(jīng)發(fā)育。</p><p class="ql-block">避孕指導：子癇前期病史者推薦純孕激素避孕或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），避免使用復合口服避孕藥。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">七、經(jīng)驗與反思</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1. 早篩早防不足：吳女士若在11–13周完成子癇前期聯(lián)合篩查，或可推遲發(fā)病孕周，降低并發(fā)癥嚴重程度。</p><p class="ql-block">2. 超聲質(zhì)控待提升：孕晚期才發(fā)現(xiàn)FGR，提示需優(yōu)化DCDA胎兒生長曲線的精準測量，加強中孕期胎兒生長監(jiān)測。</p><p class="ql-block">3. MDT效能凸顯：從決定終止妊娠到胎兒娩出僅耗時4 h，體現(xiàn)MDT快速響應機制的臨床價值。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">結(jié)語</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">雙胎妊娠管理的核心是“風險預測—個體化監(jiān)測—適時分娩—MDT協(xié)作”。吳女士母子平安出院，驗證了基于ACOG、ISUOG及WHO指南的雙胎管理路徑的有效性。未來需進一步推廣早孕期風險篩查與遠程胎心監(jiān)護技術(shù)，以降低雙胎早產(chǎn)率及母胎并發(fā)癥發(fā)生率。</p><p class="ql-block">作者：鄉(xiāng)韻</p>