<p class="ql-block"><b style="color:rgb(57, 181, 74);">圖文沒有關(guān)聯(lián)</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">重癥醫(yī)學(xué)科氫化可的松應(yīng)用適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">重癥醫(yī)學(xué)科氫化可的松應(yīng)用適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">重癥醫(yī)學(xué)</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">一、明確的主要適應(yīng)癥（成人）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">1) 敗血性休克（仍需血管活性藥）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">推薦強(qiáng)度：2024 聚焦更新建議給予糖皮質(zhì)激素（條件性推薦，證據(jù)低–中），且反對(duì)短期大劑量方案（>400 mg/日氫化可的松當(dāng)量、療程 <3 天）。SSC 2021 同樣建議對(duì)持續(xù)依賴升壓藥的休克患者應(yīng)用低劑量氫化可的松；不建議用于“無休克的膿毒癥”。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">關(guān)鍵證據(jù)：</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">? ADRENAL：200 mg/日連續(xù)泵注，未降低 90 日死亡率，但更快逆轉(zhuǎn)休克、縮短 ICU 住院等；整體安全性尚可。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">? APROCCHSS：氫化可的松 50 mg q6h + 氟氫可的松 50 μg/日×7 天，顯著降低 90 日死亡率。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">何時(shí)開始（時(shí)機(jī)）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">在充分液體復(fù)蘇后，若仍需中–高劑量升壓藥維持灌注（臨床常用觸發(fā)點(diǎn)：去甲腎上腺素/腎上腺素 ≥0.25 μg/kg/min 且 ≥4–6 小時(shí)），可啟動(dòng)氫化可的松；無需等待 ACTH 興奮試驗(yàn)結(jié)果。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">絕大多數(shù) RCT 在休克起病 24 小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)類固醇（APROCCHSS 明確納入 <24 小時(shí)），符合“早期合并升壓藥失敗即用”的策略。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">常用方案</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">200 mg/日（50 mg IV q6h 或 200 mg/日持續(xù)泵注），5–7 天或至休克逆轉(zhuǎn)/ICU 出院，可直接停藥或短期減量，視血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；部分中心聯(lián)合氟氫可的松 50 μg/日。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">2) 重癥社區(qū)獲得性肺炎（sCAP，需 ICU）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">推薦強(qiáng)度：2024 聚焦更新對(duì)重癥細(xì)菌性 CAP 住院成人給出強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素；對(duì)“輕–中度 CAP”不做推薦。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">關(guān)鍵證據(jù)：CAPE?COD（NEJM 2023）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">? 入 ICU 的重癥 CAP 患者，早期（達(dá)重癥標(biāo)準(zhǔn) 24 h 內(nèi)）給予氫化可的松 200 mg/日（連續(xù)泵注），顯著降低 28 天死亡率，并減少插管/機(jī)械通氣發(fā)生；按病情在第 4 天判定總療程 8 或 14 天，后逐步減量。試驗(yàn)排除：正在使用升壓藥的休克、流感、吸入性肺炎等。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">何時(shí)開始（時(shí)機(jī)）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">盡早：滿足重癥標(biāo)準(zhǔn) 24 h 內(nèi)啟動(dòng)；若患者已進(jìn)入升壓藥依賴的膿毒性休克，則轉(zhuǎn)入“休克指征”路徑。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">常用方案（參考 CAPE?COD）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">200 mg/日連續(xù)泵注×4 或 7 天 → 100 mg/日×2 或 4 天 → 50 mg/日×2 或 3 天（總療程8 或 14 天，第 4 天按 PaO?/FiO?、SOFA 變化等預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)判定）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">重要排除：流感肺炎不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)回顧與指南提示死亡率更高/二次感染增加，IDSA 亦不推薦“作為流感的輔助治療”使用糖皮質(zhì)激素（除非因其他合并癥必須）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">3) 腎上腺危象 / 明確或高度疑似腎上腺功能不全（CIRCI/PAI）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">腎上腺危象：立刻給藥，不等待化驗(yàn)或 ACTH 結(jié)果——?dú)浠傻乃?100 mg IV 負(fù)荷，隨后 200 mg/24 h（連續(xù)泵注或 50 mg q6h）并補(bǔ)液、處理誘因。為一線首選。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">CIRCI（重癥相關(guān)糖皮質(zhì)激素不足）：2017 SCCM/ESICM 指南強(qiáng)調(diào)無單一可靠診斷試驗(yàn)，臨床上可在“液體復(fù)蘇+中高劑量升壓藥仍難以維持灌注”時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用低劑量氫化可的松，且反對(duì)用于“無休克的膿毒癥”。2024 聚焦更新沿用這一思路。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">4) ARDS（非 COVID）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">2024 聚焦更新對(duì)成人 ARDS給出“條件性推薦”應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；不同研究用藥多為地塞米松或甲潑尼龍，氫化可的松并非首選，但在合并敗血性休克等情形可沿用休克方案。需結(jié)合團(tuán)隊(duì)路徑與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">二、用藥方案與細(xì)節(jié)</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">首選成人劑量與給藥途徑</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">休克/CIRCI 路徑：氫化可的松 200 mg/日（50 mg IV q6h 或 200 mg/日持續(xù)泵注），療程 5–7 天或至撤壓；部分中心加用氟氫可的松 50 μg/日×7 天（APROCCHSS 方案）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">重癥 CAP 路徑：按 CAPE?COD 方案早期啟動(dòng) 200 mg/日連續(xù)泵注并按第 4 天評(píng)估決定總療程 8 或 14 天，隨后逐步減量。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">腎上腺危象：100 mg IV 負(fù)荷 → 200 mg/24 h 持續(xù)泵注或 50 mg q6h；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可經(jīng)口后過渡至口服并逐步回到維持劑量。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">是否需要減量/停藥策略</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">休克路徑：多數(shù)試驗(yàn)未強(qiáng)制長(zhǎng)程減量，休克逆轉(zhuǎn)后可直接停藥或短程減量；應(yīng)根據(jù)撤壓后血流動(dòng)力學(xué)與炎癥反應(yīng)決定。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">CAP 路徑：CAPE?COD 為預(yù)設(shè)減量策略（見上）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">是否聯(lián)合氟氫可的松</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">可選：APROCCHSS 顯示“HC+FC”降低 90 日死亡率；但 ADRENAL（僅 HC）未見總生存獲益、仍有明確的加速逆轉(zhuǎn)休克優(yōu)勢(shì)。指南未強(qiáng)制要求加 FC，屬團(tuán)隊(duì)可選項(xiàng)。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">三、用藥“時(shí)機(jī)”要點(diǎn)（床旁判斷）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">休克患者</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">已完成液體復(fù)蘇，仍需中–高劑量升壓藥維持灌注（常見觸發(fā)點(diǎn) NE/Epi ≥0.25 μg/kg/min 且 ≥4–6 h），盡早啟動(dòng)氫化可的松；無需ACTH 試驗(yàn)決策。目標(biāo)是提高對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性、縮短升壓藥時(shí)間。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">重癥 CAP</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（如需機(jī)械通氣/高流量、或 PSI Ⅴ級(jí)等）24 h 內(nèi)啟動(dòng)，按第 4 天病情判定 8 vs 14 天總療程并逐步減量。排除流感/吸入性肺炎/已在用升壓藥等。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">腎上腺危象/明確 PAI</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">立即給藥（100 mg 負(fù)荷 → 200 mg/日），先救命后化驗(yàn)。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">四、不良反應(yīng)與監(jiān)測(cè)</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">最常見：高血糖（往往需增加胰島素）、高鈉/液體潴留；個(gè)別患者出現(xiàn)血壓升高、白細(xì)胞增多等。大多數(shù) RCT 未見嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增加，但需警惕繼發(fā)感染。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">長(zhǎng)期/高劑量風(fēng)險(xiǎn)：肌病、譫妄、出血傾向等——因此 2024 聚焦更新明確反對(duì)短期大劑量沖擊。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">監(jiān)測(cè)：血糖與胰島素需求、血鈉/血鉀、感染跡象、肌力評(píng)估；必要時(shí)復(fù)查炎癥指標(biāo)與乳酸趨勢(shì)判斷撤壓與停藥時(shí)機(jī)。（基于上述指南與試驗(yàn)的常規(guī)做法）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">五、明確不推薦或需謹(jǐn)慎人群</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">無休克的膿毒癥：不建議常規(guī)使用。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">流感肺炎：系統(tǒng)回顧顯示死亡率增加/二次感染，IDSA 不推薦把激素作為流感的輔助治療。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">活動(dòng)性未控制的真菌病/結(jié)核等：需權(quán)衡免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)（個(gè)案化決策）。（與一般類固醇相同的警示，結(jié)合基礎(chǔ)病與病原學(xué)）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">六、實(shí)踐中的常見問答</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">Q1：需要做 ACTH 興奮試驗(yàn)后再給嗎？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">A：不需要。休克患者的決策以臨床為主；2017 CIRCI 指南指出無單一可靠試驗(yàn)，且建議在“液體+升壓藥無效”時(shí)使用低劑量氫化可的松。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">Q2：連續(xù)泵注 vs. 每 6 小時(shí)靜推？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">兩者均被指南接受；ADRENAL 采用連續(xù)泵注，APROCCHSS 采用q6h 推注，臨床結(jié)局（如休克逆轉(zhuǎn)）均有改善，未證實(shí)哪種更優(yōu)，依科室流程與護(hù)理便利選擇。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">Q3：一定要加氟氫可的松嗎？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">不是必須。APROCCHSS 方案顯示死亡率獲益，但 ADRENAL 單用氫化可的松也帶來更快逆轉(zhuǎn)休克；2024 聚焦更新未強(qiáng)制要求，可選。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">Q4：休克逆轉(zhuǎn)后是否要慢慢減量？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">可直接停藥或短程減量，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)與炎癥恢復(fù)選擇；CAPE?COD（CAP）有預(yù)設(shè)減量，而休克路徑多為短療程至撤壓。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">七、1 分鐘床旁決策要點(diǎn)（成人 ICU）</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">是否敗血性休克且已充分復(fù)蘇仍需升壓藥？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">→ 是：HC 200 mg/日（泵注或 50 mg q6h）立即上；± 氟氫可的松 50 μg/日（可選）。避免短期大劑量沖擊。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">是否重癥 CAP（非流感/非吸入性；未在用升壓藥）？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">→ 是：達(dá)重癥 24 h 內(nèi)啟動(dòng) HC 200 mg/日泵注，第 4 天決定總療程 8 或 14 天并逐步減量。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">是否腎上腺危象或明確/高度疑似 PAI？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">→ 是：100 mg IV 負(fù)荷 → 200 mg/日，同時(shí)補(bǔ)液與處理誘因。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">ARDS（非 COVID）？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">→ 可考慮糖皮質(zhì)激素（條件性推薦），常用地塞米松/甲潑尼龍；合并休克時(shí)可按休克路徑用 HC。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">堅(jiān)決回避：無休克的膿毒癥；流感肺炎（除非另有強(qiáng)適應(yīng)癥）。</b></p>