<p class="ql-block">2025.08.18 真晦氣今晨5:20左右我又腦梗了發(fā)現(xiàn)左腿麻木不能動(dòng)了，愛人立即與我商量馬上打120救護(hù)，5:40車到，立送省人醫(yī)搶救，6:00到醫(yī)院。安排綠色通道，立刻做CT,然后神內(nèi)醫(yī)生檢查后決定進(jìn)行溶栓治療，立刻送搶救室，大約6:50開始溶栓了，1小時(shí)結(jié)束。自我感覺左腿好很多了，然后開始掛水治療，10:00結(jié)束。此時(shí)我愛人已聯(lián)系好住院床位，我放心了。下午2:30我被安排進(jìn)省人醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科1病區(qū)3號(hào)床，趁著轉(zhuǎn)病房，我下床走了下感覺左腿還可以，溶栓效果驚艷，太高興了。</p><p class="ql-block"> 到新病區(qū)接待張廉主任熱情有經(jīng)驗(yàn)感覺很舒服，一定要100%遵醫(yī)囑認(rèn)真檢查盡量查出病因。醫(yī)生當(dāng)即按排7項(xiàng)檢查：</p><p class="ql-block">1.抽血檢查全套</p><p class="ql-block">2025-08-19清晨</p><p class="ql-block">2.腦卒中隨訪MR3T平掃2025-08-18晚上</p><p class="ql-block">3.二維超聲心動(dòng)圖組套2025-08-19下午 </p><p class="ql-block">4.顱多普勒超聲造影發(fā)泡試驗(yàn)2025-08-20下午提前一天</p><p class="ql-block">5.動(dòng)態(tài)心電圖組套</p><p class="ql-block">2025-08-20上午</p><p class="ql-block">6.頸部動(dòng)脈彩色多普勒組套</p><p class="ql-block">2025-08-20下午</p><p class="ql-block">7.動(dòng)態(tài)腦電圖組套</p><p class="ql-block">2025.08.21下午</p><p class="ql-block"> 經(jīng)過(guò)各項(xiàng)檢查查出的問(wèn)題都有明確解決如：顱多普勒超聲造影發(fā)泡試驗(yàn)，查出心臟卵園孔問(wèn)題經(jīng)專家很快排除了；確認(rèn)二維超聲心動(dòng)圖組套查出左室心尖部可凝血栓形成，是我這次腦梗原因，因此抗凝藥改為甲苯磺酸艾多沙班片，有望對(duì)我腦梗消除有益，謝謝張廉主任。下面我將此次腦梗住院情況匯報(bào)如下：共3頁(yè)紙。8.18突發(fā)腦梗住院，8.25滿血復(fù)活出院，共計(jì)8天，謝謝關(guān)注。下面將出院記錄發(fā)在下面：</p><p class="ql-block"> 共3頁(yè)紙</p> <p class="ql-block">南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院記錄</p><p class="ql-block">科別： 神經(jīng)內(nèi)科 姓名：沈德輝 病區(qū)： 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū) </p><p class="ql-block">床號(hào)： 03床 婚姻：已婚 </p><p class="ql-block">性別：男 年齡：77歲</p><p class="ql-block">住院號(hào) 1326140 職業(yè)：離退休 入院日期2025-08-18</p><p class="ql-block">手術(shù)日期：——</p><p class="ql-block">入院診斷：1．腦梗死；</p><p class="ql-block">2．陳舊性心肌梗死</p><p class="ql-block">出院診斷：1．多發(fā)性腦梗死；2．陳舊性心肌梗死；3．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；4．冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)；5．頸動(dòng)脈狹窄；6. 出院日期：2025-08-25 神經(jīng)功能障礙入院時(shí)情況： （簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果） 患者沈德輝，因"左下肢乏力1天"入院?；颊呓袢?5:20上廁所后出現(xiàn)左下肢乏力，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)視物模糊，無(wú)口齒不清，無(wú)惡心嘔吐等不適，遂至我院急診就診。查體：左下肢肌力4級(jí)，上肢肌力可。 入院完善相關(guān)檢查，2025-08-18多排CT測(cè)試頭顱CT測(cè)試A（優(yōu)維顯）NCCT測(cè)試：兩側(cè)側(cè)腦室周圍及半卵圓中心區(qū)可見小片狀低密度影，腔?？赡?，請(qǐng)結(jié)合臨床及。先生老年性腦改變。腦白質(zhì)疏松。雙側(cè)篩竇粘膜增厚。CT測(cè)試A 示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱底段鈣化，管腔輕度狹窄。CT測(cè)試P示：灌注未見明顯異常減低。血常規(guī)、肌鈣蛋白T、 D﹣二聚體、凝血四項(xiàng)、肝腎功能電解質(zhì)未見明顯異常。急診予溶栓治療后癥狀好轉(zhuǎn)，左下肢肌力4＋級(jí)， 無(wú)明顯不適主訴。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治收住入院。病程中，患者神志清，精神可，食納睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。住院經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查，</p><p class="ql-block">【檢驗(yàn)】2025-08-19 血常規(guī)＋網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)組套 平均紅細(xì)胞體積： 100.9↑fL，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：2.411%。凝血五項(xiàng) D﹣二聚體：0.73mg/L。生化全套我 總膽固醇： 2.16+mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：0.96+mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：1.08↓mmo1/L，脂蛋白（ a):7241mg/L，總蛋白：64|g/L，白蛋白：37.6+g/L。2025-08-21 血小板聚集功能測(cè)定 血小板最大聚集率（花生四烯酸）:15.7↓%，血小板最大聚集率（膠原）:15.7+%。血沉、糖化血紅蛋白、 尿常規(guī)、甲狀腺功能、風(fēng)濕三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、糞便常規(guī)、血清神經(jīng)元抗原譜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗ENA抗體無(wú)明顯異常。</p><p class="ql-block">【檢查】2025-08-19腦卒中隨訪MR3T平掃：右側(cè)額頂葉多發(fā)梗塞灶， 較前2025-4-12轉(zhuǎn)歸，請(qǐng)結(jié)合臨床。顱內(nèi)血腫清除術(shù)后改變，兩側(cè)額部少許硬膜下積液。腦內(nèi)多發(fā)腔梗， 部分軟化灶形成。老年性腦改變。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱底段管腔輕度狹窄。右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)。</p><p class="ql-block">2025-08-19 二維超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙；左室整體收縮功能稍減低；左室心尖部可疑血栓形成，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全；輕度二尖瓣關(guān)閉不全；輕﹣中度三尖瓣關(guān)閉不全；升主動(dòng)脈稍寬。2025-08-19 經(jīng)顱多普勒超聲造影發(fā)泡試驗(yàn)：發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性﹣支持右向左分流（固有型，中</p><p class="ql-block"> 第1頁(yè)</p> <p class="ql-block">量）：建議避免增加胸腔壓力的動(dòng)作（如潛水、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)）：建議進(jìn)一步檢查心臟超聲； 建議進(jìn)一步檢查經(jīng)食道超聲；建議進(jìn)一步檢查頭顱。磁共振成像2025-08-20 頸部動(dòng)脈彩色多普勒：1．右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處中度狹窄（狹窄率50%-69%)。建議排除相關(guān)禁忌后行主動(dòng)脈弓上CTA檢查；2. 兩側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。2025-08-21 動(dòng)態(tài)心電圖：1．實(shí)性心律；2．偶發(fā)房性早搏伴非持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速； 3．多源室性早搏伴成對(duì)出現(xiàn)；4．時(shí)域心率變異性減低。2025-08-22 動(dòng)態(tài)腦電圖：異常成人腦電圖（散慢波活動(dòng)、右側(cè)導(dǎo)聯(lián)顳額著）?！驹\療】治療上，予沙庫(kù)巴曲纈沙坦妥＋美托諾爾改善心功能、單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠、阿司匹林抗板、艾多沙班抗凝、瑞舒伐他汀調(diào)脂、泮托拉唑護(hù)胃、依達(dá)拉奉＋尤瑞克林改善腦細(xì)胞等治療?，F(xiàn)患者無(wú)不適主訴，一般情況可，擬今日出院。出院情況：好轉(zhuǎn) 傷口愈合：/ 患者一般情況可，無(wú)不適主訴。查體：神志清，精神可，高級(jí)智能功能正常。顱神經(jīng)（-)。左下肢肌力減退，肌張力正常。四肢腱反射正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)可；雙側(cè)跟﹣膝﹣脛試驗(yàn)可；輪替試驗(yàn)：左慢， 右運(yùn)動(dòng)正常；閉目難立征：閉眼正常，睜眼居中。病理反射未引出。頸軟，布氏征、克氏征無(wú)異常。</p><p class="ql-block">出院醫(yī)囑：請(qǐng)14天左右到門診復(fù)診。您可通過(guò)江蘇省人民醫(yī)院微信公眾號(hào)進(jìn)行X線號(hào)：預(yù)約掛號(hào)（線下看診），也可以通過(guò)江蘇省人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)小程序CT測(cè)試號(hào)：預(yù)約線上診療（網(wǎng)上復(fù)診），咨詢電話：本部核磁共振成像號(hào)："025-83718836-6404"，龍江院區(qū)"025-68308501"。病理檢驗(yàn)號(hào)：1．低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓，注意休息，避免勞累受涼。避免潛水、劇烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等增強(qiáng)胸腔壓力的動(dòng)作。2．出院后繼續(xù)用藥：【甲苯磺酸艾多沙班片，30mg,1片】每天1次，每次半片（服藥期間密切關(guān)注有無(wú)全身出血，如牙齦出血、皮膚黏膜淤血瘀斑、大便發(fā)黑等情況，如有及時(shí)停藥復(fù)診。2周后神經(jīng)內(nèi)科及抗凝門診復(fù)診， 決定下一步治療方案）</p><p class="ql-block">【阿司匹林腸溶片＜道阿＞,100mg,1片】每天1次，每次1片（服藥期間密切關(guān)注有無(wú)全身出血，如牙齦出血、皮膚黏膜淤血瘀斑、大便發(fā)黑等情況，如有及時(shí)停藥復(fù)診。2周后神經(jīng)內(nèi)科及抗凝門診復(fù)診，決定下一步治療方案）【沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片＜諾欣妥＞,100mg,1片】每天2次，每次0.25片【單硝酸異山梨酯片＜志欣＞,20mg,1片】每天2次，每次1片珀酸美托洛爾緩釋片＜聯(lián)舒同＞,47.5mg, 1片】每天1次，每次1片</p><p class="ql-block"> 第2頁(yè)</p> <p class="ql-block">【瑞舒伐他汀鈣片＜新托妥＞,10mg,1片】每晚1次，每次1片（服用他汀類藥物會(huì)引起部分人群肝功能異常、肌肉酸痛等，若出現(xiàn)上述問(wèn)題，暫停服藥，門診就診調(diào)整用藥）</p><p class="ql-block">【泮托拉唑鈉腸溶片＜ U 比樂(lè)＞,40mg,1片】每天2次，早、晚各1片</p><p class="ql-block">3．患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處中度狹窄（狹窄率50%-69%)，神經(jīng)內(nèi)科隨診，建議必要時(shí)介入治療。4.2周后神經(jīng)內(nèi)科及抗凝門診就診，評(píng)估下一步治療方案。1月后及定期復(fù)查血生化等（需空腹抽血），定期復(fù)查頸部動(dòng)脈彩超、腦血管病 MRI 等，張廉副主任醫(yī)師門診（周一、周三上午、周四下午）。袁永勝副主任醫(yī)師門診（周二下午、周五上午）。酈明芳主任抗凝門診（周四下午）。5．如有不適，隨時(shí)就診。</p><p class="ql-block">醫(yī)師：王聰</p><p class="ql-block">上級(jí)醫(yī)師：，張廉</p><p class="ql-block"> 第3頁(yè)</p> <p class="ql-block">省人醫(yī)住院大樓</p> <p class="ql-block">省人醫(yī)搶救室</p> <p class="ql-block">住院治療</p>