<h3>心律失常是臨床中較常見的一種心臟疾病，下文將詳解心臟的解剖、心律失常的分類，房顫是最常見的一種心律失常，重點(diǎn)介紹房顫患者的緊急處置。</h3></br>01<strong>心臟解剖結(jié)構(gòu)</strong><h3>1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)</h3></br><h3>心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)主要包括5種特殊的組織：竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束、左束支及右束支和浦肯野纖維細(xì)胞。</h3></br> <h3>圖1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)</h3></br><h3>沖動起源于竇房結(jié)并傳導(dǎo)至心房，引起心房去極化。來源于心房的沖動傳導(dǎo)至房室結(jié)，出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲。延遲的存在使得心房收縮并將血液泵入到心室。經(jīng)過房室結(jié)之后，沖動沿著左右束支進(jìn)行傳導(dǎo)，到達(dá)浦肯野纖維時引起心室去極化。</h3></br><h3>優(yōu)勢起搏位點(diǎn)是竇房結(jié)，同時心臟還存在心房肌細(xì)胞、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野纖維細(xì)胞、心室肌細(xì)胞起搏位點(diǎn)。當(dāng)竇房結(jié)失去功能時，其他位點(diǎn)便會以較低頻率發(fā)放沖動。</h3></br><h3>2、各心臟起搏點(diǎn)的心率</h3></br><h3>竇房結(jié) ? ? ? ? 60～100次/分</h3></br><h3>心房肌細(xì)胞 ? ? 55～60次/分</h3></br><h3>房室結(jié) ? ? ? ? 45～50次/分</h3></br><h3>希氏束 ? ? ? ? 40～45次/分</h3></br><h3>束支 ? ? ? ? ? 40～45次/分</h3></br><h3>浦肯野細(xì)胞 ? ? 35～40次/分</h3></br><h3>心室肌細(xì)胞 ? ? 30～35次/分</h3></br><h3>3、心臟的傳導(dǎo)過程</h3></br> 02<strong>心律失常的分類</strong><h3>包括心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常。</h3></br><h3>1）心率過快：竇速、房速、房撲、交界性心動過速、心房撲動、室上速、室速等。</h3></br><h3>2）心率過慢：竇性停搏、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。</h3></br><h3>3）心率過亂：房早、心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、交界性早搏、室早、室顫等。</h3></br>03<strong>心律失常的首要檢查——心電圖</strong><h3>醫(yī)生第一步驟做的檢查手段是，心電圖（ECG），在患者的四肢和胸口放上很多導(dǎo)線然后聯(lián)到心電圖機(jī)上打印出一張“12導(dǎo)聯(lián)心電圖”。這個簡單的檢查，方便快捷，任何醫(yī)生辦公室都能夠做。心電圖可以大致判斷心臟的電活動情況，對很多心臟疾病的診斷有幫助。</h3></br><h3>1、心電圖導(dǎo)聯(lián)分為：</h3></br><h3>胸導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）</h3></br><h3>2、心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方式</h3></br><h3>①肢導(dǎo)聯(lián)連接法：</h3></br><h3>右上肢-紅線、左上肢-黃線、左下肢-綠線、右下肢-黑線</h3></br><h3>②胸導(dǎo)聯(lián)連接法：</h3></br><h3>V1，胸骨右緣第4肋間。</h3></br><h3>V2，胸骨左緣第4肋間。</h3></br><h3>V3，V2與V4兩點(diǎn)連線中點(diǎn)。</h3></br><h3>V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。</h3></br><h3>V5，左腋前線同V4水平。</h3></br><h3>V6，左腋中線同V4水平。</h3></br><h3>（V1-V6接線按顏色順序：紅、黃、綠、棕、黑、紫）</h3></br> <h3>③標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ</h3></br><h3>以上是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)</h3></br><h3>3、常規(guī)心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)的意義</h3></br> <h3>4、心電圖各導(dǎo)聯(lián)的參考意義</h3></br> <h3>1. P波：</h3></br><h3>代表心房肌除極的電位變化。</h3></br><h3>形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激活動起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。</h3></br><h3>時間：正常人P波時間一般小于0.12s。</h3></br><h3>振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。</h3></br> <h3>2、PR間期：</h3></br><h3>指是從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。</h3></br><h3>心律在正常范圍時，PR間期為0.12-0.20s.在幼兒及心動過速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過0.22s。</h3></br> <h3>3、QRS波群：</h3></br><h3>代表心室肌除極的電位變化。</h3></br><h3>時間：正常成年人QRS時間小于0.12s，多數(shù)在0.06-0.10s。</h3></br><h3>波形和振幅：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS形，V1的R波一般不超過1.0mV.V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超過2.5mV.正常人胸導(dǎo)聯(lián)的R波自V1-V6逐漸增高，S波逐漸變下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。在肢體導(dǎo)聯(lián)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或 Qr型。aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的 R波小于2.0mV。</h3></br><h3>6個肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的值相加)一般不應(yīng)都小于0.5mV，愛醫(yī)培訓(xùn)/搜集整理6個胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負(fù)向波振幅的值相加)一般不應(yīng)都小于0.8mV.否則稱為低電壓。</h3></br> <h3>4、R峰時間(R peak time)：</h3></br><h3>過去稱為類本位曲折時間或室壁激動時間，指QRS起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距。如有R波，則應(yīng)測量至R峰;如R峰呈切跡，應(yīng)測量至切跡第二峰。正常人R峰時間在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.04s，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.05s。</h3></br><h3>5、Q波：</h3></br><h3>除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時間小于0.04s，Q波振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4.正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶爾可呈QS波。</h3></br><h3>6、J點(diǎn)：</h3></br><h3>QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)。</h3></br><h3>J點(diǎn)大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可因心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已。還可由于心動過速等原因，使心室除極與心房復(fù)極并存，導(dǎo)致心房復(fù)極波(Ta波)重疊于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點(diǎn)下移。</h3></br><h3>7、ST段：</h3></br><h3>自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。</h3></br><h3>正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mV;ST段上抬在V1-V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，在V4-V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。</h3></br> <h3>8、T波：</h3></br><h3>代表心室快速復(fù)極時電位變化。</h3></br> <h3>9、QT間期：</h3></br><h3>指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。</h3></br><h3>QT間期長短與心律的快慢密切相關(guān)，心律越快，QT間期越短，反之則越長。心律在60-100次/分時，QT間期的正常范圍為0.32-0.44s。</h3></br> <h3>10、u波：</h3></br><h3>在T波之后0.02-0.04s出現(xiàn)的振幅低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制目前尚未完全清楚。u波方向大體與T波相一致。u波在胸導(dǎo)聯(lián)較易見到，以V3-V4導(dǎo)聯(lián)較為明顯。u波明顯增高常見于血鉀過低。</h3></br><h3>縱向每一小格代表0.1mV，橫向每一小格代表0.04s。（因?yàn)樾碾妶D機(jī)的靈敏度和走紙速度分別是1mV/cm和25mm/s.)</h3></br>04<strong>房顫常見病因</strong><h3>1、器質(zhì)性心臟?。葱呐K本身有基礎(chǔ)疾病）<br></br></h3></br><h3>（1）冠心?。河泄跔顒用}狹窄、急性心肌梗死等基礎(chǔ)病的患者常發(fā)生房顫。</h3></br><h3>（2）風(fēng)濕性心臟瓣膜病：風(fēng)濕性心臟瓣膜病是房顫的常見原因，尤其多見于二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全。</h3></br><h3>（3）肺源性心臟?。悍蝺?nèi)反復(fù)感染、長期缺氧等可致房顫。</h3></br><h3>（4）先天性心臟?。悍块g隔缺損常發(fā)生房顫。</h3></br><h3>（5）心肌病：各種類型的心肌病均可以發(fā)生房顫，以原發(fā)性充血性心肌病為主。</h3></br><h3>（6）預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征合并房顫的機(jī)會很高，一般認(rèn)為心室預(yù)激的房顫發(fā)生率與年齡有關(guān)，在兒童患者很少發(fā)生，而高齡患者合并房顫發(fā)生率較高。</h3></br><h3>2、其他基礎(chǔ)疾病</h3></br><h3>（1）高血壓：高血壓在房顫原因中的比率較高，房顫的發(fā)生與高血壓所致肥厚心肌的心電生理異常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纖維化有關(guān)。由于心肌肥厚及纖維化，心室順應(yīng)性減退，心房壓升高及左心房增大，加上心肌缺血，從而誘發(fā)房性電生理紊亂而導(dǎo)致房顫。</h3></br><h3>（2）甲狀腺功能亢進(jìn)：老年人甲亢可能存在心肌的器質(zhì)性損害，易發(fā)生慢性房顫。</h3></br>05<strong>房顫的發(fā)生機(jī)制</strong><h3>房顫的發(fā)作和維持受到觸發(fā)灶和基質(zhì)的共同影響。有理論認(rèn)為房顫早期由觸發(fā)灶驅(qū)動或者誘發(fā)，進(jìn)而引起電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)及神經(jīng)重構(gòu)。而“重構(gòu)”使房顫更趨惡化，并得以持續(xù)發(fā)作。</h3></br> 06<strong>房顫的分型</strong><h3>對于房顫的分型，目前的指南推薦分為5種類型：首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫、永久性房顫。<br></br></h3></br><h3>1、首診房顫是指首次明確診斷房顫，此前房顫有無發(fā)作及發(fā)作情況等均不清楚；</h3></br><h3>2、陣發(fā)性房顫是指房顫發(fā)作后7日內(nèi)終止者（包括自行終止或醫(yī)療干預(yù)后終止）；</h3></br><h3>3、持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)7天及以上者；</h3></br><h3>4、長程持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)一年以上者；</h3></br><h3>5、永久性房顫是患者及醫(yī)師均接受持續(xù)房顫心律，無意愿進(jìn)行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)的房顫類型。</h3></br><h3>臨床上較為常用的分類方法是陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫。<br></br></h3></br>07<strong>房顫臨床表現(xiàn)</strong><h3>1、典型癥狀</h3></br><h3>大多數(shù)患者感覺有心慌、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑蒙（突然眼前一黑）等癥狀。急性房顫的發(fā)生可以增加患者的死亡率，且房顫相關(guān)的死亡主要是猝死、心衰和腦卒中。</h3></br><h3>2、并發(fā)癥</h3></br><h3>①血栓栓塞：房顫患者可并發(fā)血栓栓塞，心房失去收縮力、血流淤滯形成血栓，發(fā)生栓塞。</h3></br><h3>②暈厥：竇房結(jié)障礙及房室傳導(dǎo)功能異常，或者房顫轉(zhuǎn)律過程中血栓形成后脫落可引起暈厥。</h3></br><h3>③心力衰竭：房顫若控制不及時，可能造成心臟的血液流通障礙，從而引發(fā)心力衰竭。</h3></br>08<strong>房顫的心電圖表現(xiàn)</strong><h3>房顫是非常常見的心律失常，主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)有賴于心電圖檢查，心電圖檢查會發(fā)現(xiàn)房顫的特征，具體如下:<br></br></h3></br><h3>1、心臟跳動的節(jié)律是絕對不規(guī)整的，正常人的心跳是按照有規(guī)律的節(jié)律進(jìn)行，而房顫心電圖表現(xiàn)是跳動、絕對的不規(guī)則:</h3></br><h3>2、P波消失，P波代表心臟是由心房起搏傳導(dǎo)到心室來進(jìn)行完整的心動周期，P波的消失也是心電圖上最重要的特征性表現(xiàn):</h3></br><h3>3、除了P波消失以外，會代之以大小不等、不規(guī)則的f波，也是房顫心電圖特征性的表現(xiàn)。</h3></br> 09<strong>房顫的診療措施</strong><h3>1、首先，急性房顫發(fā)生時要做到合理的評估，見下表，正確的評估可以指導(dǎo)正確治療。<br></br></h3></br> <h3>其次，急性房顫如何處理也要根據(jù)患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要盡快終止房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇律；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，則需要進(jìn)行充分的評估后給予合適的治療。</h3></br><h3>2、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者</h3></br>不穩(wěn)定房顫的定義：①收縮壓<90mmHg，并伴有低灌注的表現(xiàn)如不安、躁動、遲鈍、皮膚濕冷等；②肺水腫；③心肌缺血(胸痛伴或不伴有急性缺血的心電圖表現(xiàn))。<br></br>處理：轉(zhuǎn)復(fù)竇律是恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的首要任務(wù)，如無禁忌證，推薦緊急同步直流電復(fù)律作為一線治療。電復(fù)律前應(yīng)立即給予治療量的普通肝素或低分子肝素，如果復(fù)律前未及時給予抗凝治療，則復(fù)律后要追加治療量抗凝藥物。<h3>3、血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫處理</h3></br><h3>①抗凝治療：房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48小時或房顫發(fā)作持續(xù)時間不清楚，有轉(zhuǎn)復(fù)指征或考慮轉(zhuǎn)復(fù)者，暫不能進(jìn)行復(fù)律治療，需規(guī)范有效抗凝3周后才能進(jìn)行復(fù)律治療；如需盡快復(fù)律時，可行經(jīng)食道超聲檢查除外心房血栓后再行房顫復(fù)律。復(fù)律后繼續(xù)給予凝藥治療 4 周，然后根據(jù)CHA2DS2-VASc 風(fēng)險評估決定是否長期抗凝治療。</h3></br><h3>②心室率控制：心室率控制是持續(xù)時間≥48小時房顫患者的首選治療方式?？刂颇繕?biāo)：靜息心室率目標(biāo)值是≤100次/ 分或行走時心室率≤110次/ 分，如果癥狀緩解不理想，可選擇嚴(yán)格的心室率控制，即靜息心室率<80次/ min。</h3></br><h3>藥物選擇：β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類和胺碘酮。β受體阻滯劑應(yīng)避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支氣管哮喘患者使用。慢性射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，避免應(yīng)用鈣通道阻滯劑。胺碘酮副作用較多，一般作為常規(guī)控制心室率藥物不能使用或效果不佳時的選擇。</h3></br><h3>③節(jié)律控制：對于房顫發(fā)作時癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心衰、心絞痛、存在長期抗凝禁忌證或控制心室率效果不滿意的患者，應(yīng)選擇復(fù)律并維持竇律治療。常以房顫發(fā)作持續(xù)時間<48小時作為能夠即刻復(fù)律的時間節(jié)點(diǎn)。</h3></br><h3>4、心臟電復(fù)律</h3></br><h3>電復(fù)律：除血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫首選電復(fù)律外，電復(fù)律同樣也可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。在合并嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心衰等患者，均應(yīng)即刻同步電復(fù)律。</h3></br><h3>電復(fù)律的禁忌證為洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥。模式調(diào)置為同步，起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J，避免進(jìn)行多次電擊，肥胖者可選擇較高的能量并適當(dāng)增加壓力使電極板緊貼皮膚，以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率；特別瘦的患者可減少能量，以避免皮膚灼傷。</h3></br>電復(fù)律前加用抗心律失常藥物可以提高復(fù)律成功率如胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾、氟卡胺等。另外，控制心室率的藥物如β 受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米也可以在電復(fù)律前應(yīng)用。<h3>1）適應(yīng)證</h3></br><h3>適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速者，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動力學(xué)障礙及藥物治療無效者。</h3></br><h3>2） 操作步驟:</h3></br><h3>①患者仰平臥。</h3></br><h3>②吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。</h3></br><h3>③建立靜脈通道。</h3></br><h3>④做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。</h3></br><h3>⑤安定20mg緩慢靜注（根據(jù)情況酌情加量或減量），或咪唑安定5mg緩慢靜注（根據(jù)情況酌情加量或減量）。同時，囑患者數(shù)“1、2、3、4……”，直至神志朦朧，數(shù)數(shù)停止或睫毛反射消失，立即停止推藥。</h3></br><h3>⑥將電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。</h3></br><h3>⑦檢查除顫器同步性能，使之處于同步狀態(tài)，雙相波或單相波充電能量100J。</h3></br><h3>⑧充電完畢，周圍人員離開床邊，按下放電按鈕。</h3></br><h3>⑨同時，觀察并記錄心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)，每次能量可增加50J。</h3></br><h3>⑩轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。</h3></br><h3>3）禁忌證</h3></br><h3>①洋地黃中毒所致心律失常。</h3></br><h3>②電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀者。</h3></br><h3>③風(fēng)濕活動及感染性心內(nèi)膜炎者。</h3></br><h3>④病態(tài)竇房結(jié)綜合癥合并心律失常者。</h3></br><h3>⑤房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者。</h3></br><h3>⑥慢性心臟瓣膜病，房顫已持續(xù)一年以上者。</h3></br><h3>⑦高齡、長期持續(xù)房顫者。</h3></br><h3>⑧風(fēng)濕性心臟病術(shù)后，一個月以內(nèi)的房顫及甲亢未控制的房顫。</h3></br><h3>⑨最近發(fā)生過栓塞者。</h3></br><h3>⑩左房血栓。</h3></br><h3>來源：2022年我國首部《心律失常緊急處理專家共識》</h3></br>10<strong>房顫患者常用藥物使用詳解</strong><h3>心房顫動的主要藥物治療包括預(yù)防患者發(fā)生卒中風(fēng)險的抗凝治療、改善患者癥狀、降低心室率的藥物治療，以及恢復(fù)并維持竇性心律的抗心律失常藥物治療。<br></br></h3></br><h3>1、美托洛爾</h3></br> <h3>2、艾司洛爾</h3></br> <h3>3、普萘洛爾</h3></br> <h3>4、地爾硫?</h3></br> <h3>5、維拉帕米</h3></br> <h3>6、去乙酰毛花苷</h3></br> <h3>7、地高辛</h3></br> <h3>8、普羅帕酮</h3></br> <h3>9、胺碘酮</h3></br> <h3>10、伊布利特</h3></br> <h3>11、索他洛爾</h3></br> <h3>12、華法林</h3></br> <h3>13、達(dá)比加群酯</h3></br> <h3>14、利伐沙班</h3></br> <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/bSCHRGoMa415dL5voMm1mg" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號,著作權(quán)歸作者所有