<p class="ql-block">以同一天完成的兩個(gè)病例說(shuō)事：兩個(gè)患者是如此相似，剛好可以滿足今天的文章所要表達(dá)的主題，而無(wú)需旁引其他案例。</p><p class="ql-block">1.手術(shù)困難與風(fēng)險(xiǎn)：病例1為肺惡性腫瘤（腺癌4期）伴惡性胸腔積液，化療、抗血管生成及免疫治療3周期后，加之術(shù)前定位CT顯示廣泛胸膜黏連和肺復(fù)張不全；病例2除了基礎(chǔ)疾病是肺纖維化代替病例1的肺惡性腫瘤外，其他手術(shù)限制因素二者幾如出一轍：術(shù)前定位CT顯示廣泛胸膜黏連和肺復(fù)張不全。肺部基礎(chǔ)疾病加胸膜黏連限制，共同決定了SP胸腔鏡干預(yù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和困難。</p><p class="ql-block">2.手術(shù)考量：應(yīng)以最小的麻醉和手術(shù)擾動(dòng)，精準(zhǔn)、有效地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大動(dòng)干戈——相對(duì)姑息性的靶病變處理策略是要常記心間的——同時(shí)謀求最大限度的療效可靠性，以簡(jiǎn)化和縮短術(shù)后恢復(fù)；</p><p class="ql-block">3.“越復(fù)雜越簡(jiǎn)單”之概念詮釋：所謂“越復(fù)雜越簡(jiǎn)單”，通常是指這樣一種情況：患者肺部及/或全身狀況差或極差，同時(shí)胸膜黏連又如此廣泛，以至于（在術(shù)前CT上）只留下了很小的胸腔游離區(qū)域——通常也是鏡子唯一可以進(jìn)入的區(qū)域——而就是這個(gè)僅“狹可容鏡”的“逼仄”區(qū)域，又幾乎無(wú)例外地是肇事大泡及漏口所在之處！——這種對(duì)于外科標(biāo)準(zhǔn)方法而言極其困難，或者說(shuō)是幾無(wú)可能之囧境，剛好又是我們內(nèi)科胸腔鏡“絕對(duì)單孔”下的精準(zhǔn)和微創(chuàng)干預(yù)之所長(zhǎng)，如此而“物極必反”——回歸有如PSP手術(shù)干預(yù)之微創(chuàng)與簡(jiǎn)潔！</p><p class="ql-block">但是，今天的兩個(gè)病例，與前面的極端情況又有所不同：其黏連雖然非常多發(fā)和廣泛，卻又留下了對(duì)胸腔鏡操作而言彼此隔離/孤立的幾個(gè)區(qū)域，這就增加了選擇或決策的困難：究竟哪里才是肇事病變所在之處呢？以及，我們又將如何確定手術(shù)所取體位及手術(shù)入路呢？</p><p class="ql-block">以下都是干貨/秘笈：</p><p class="ql-block">1）如果仔細(xì)閱讀術(shù)前定位CT，又有足夠的經(jīng)驗(yàn)，相當(dāng)比例的患者都可在CT上發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確定位責(zé)任大泡和其上的漏口；</p><p class="ql-block">2）在廣泛黏連條件下，胸腔積氣最多的區(qū)域，通常也是漏口所在區(qū)域；</p><p class="ql-block">3）SPB集中和壁薄及顯著凸出于肺表面的區(qū)域，往往就是責(zé)任大泡及漏口所在位置；</p><p class="ql-block">4）受黏連帶牽拉，或泡壁本身就是黏連帶并受到牽拉的SPB，有非常高的概率成為肇事大泡——由于受力不均，此類大泡最容易破裂且難以愈合！</p><p class="ql-block">——將上述四點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，至少有八、九成的把握可以幫助我們術(shù)前鎖定目標(biāo)大泡/責(zé)任區(qū)域——如這兩個(gè)病例所示，均在絕對(duì)單孔下完成治療目標(biāo)。</p><p class="ql-block">5）在難以預(yù)判責(zé)任區(qū)域條件下，加入概率權(quán)重，如肺尖部或上葉要遠(yuǎn)比其他部位更可能是SP責(zé)任區(qū)域，而<span style="font-size:18px;">優(yōu)選最大可能/嫌疑區(qū)域?yàn)檫M(jìn)鏡點(diǎn)；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4.胸腔鏡下靶病變處理方法：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1）“外處理”——“APC plus”/“APC plus+”；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2）“內(nèi)處理”——“泡內(nèi)粘合法”，包括“改良的泡內(nèi)粘合法”及其他變體；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3）“內(nèi)外兼施”——上述兩種方法結(jié)合應(yīng)用；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4）“電圈套器加”——圈套器切除窄基底SPB，加基底處理；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">5.根據(jù)患者具體情況，決定是否術(shù)后追加胸膜加固/黏連術(shù)——雖然絕大多數(shù)的SSP都有術(shù)后追加胸膜黏連/加固必要，但有時(shí)其肺部基礎(chǔ)疾病及/或全身狀況等會(huì)限制此一附加程序?qū)嵤?lt;/span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">6.肺質(zhì)量極差患者，術(shù)后或未能完全避免漏氣，但由于有術(shù)中必要的黏連帶和靶病變處理，且并非如GEB或肺減容術(shù)那樣伴有“大尺度”的肺容積減少，術(shù)后患肺相對(duì)較容易復(fù)張——在肺復(fù)張條件下，可以在“體位選擇”下施加溫和的胸膜黏連術(shù)，所謂“體位加”3.0是也！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">7.筆者再次強(qiáng)調(diào)，凡未能掌握有效術(shù)后漏氣干預(yù)方法者，不足與談復(fù)雜/難治性SP，更不用說(shuō)肺質(zhì)量極差的GEB和/或肺減容了——只要肺質(zhì)量差到一定程度，無(wú)論術(shù)中如何經(jīng)營(yíng)，術(shù)后漏氣都很難避免！</span></p> <p class="ql-block">肺惡性腫瘤（腺癌4期）伴惡性胸腔積液，化療、抗血管生成及免疫治療3周期后，加之術(shù)前定位CT顯示廣泛胸膜黏連和肺復(fù)張不全，所有這些因素，共同決定了SP手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)和困難程度——手術(shù)策略是：最小的麻醉和手術(shù)擾動(dòng)，精準(zhǔn)和相對(duì)姑息性地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大動(dòng)干戈！</p> <p class="ql-block">有多處的大片緊密黏連，把胸腔分隔為多個(gè)區(qū)域，我們要逐一檢查每一個(gè)區(qū)域來(lái)尋找漏口并予以處理嗎？——若是，這不僅意味著需要多個(gè)手術(shù)切口（入路），更重要的，是可能需要多次變換體位——而每一次變換體位——撤單子-擺體位-消毒-鋪單子——就略等于重開(kāi)一臺(tái)手術(shù)！所以，在術(shù)前CT定位指導(dǎo)下的靶區(qū)域預(yù)判/確定、手術(shù)體位和進(jìn)鏡點(diǎn)選擇，是精準(zhǔn)、微創(chuàng)、簡(jiǎn)潔實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的絕對(duì)前提/關(guān)鍵——至于選擇何種干預(yù)方法倒還在其次！</p> <p class="ql-block">術(shù)前簡(jiǎn)短的討論，確定了仰臥位和高位進(jìn)鏡：</p> <p class="ql-block">術(shù)前簡(jiǎn)短的討論，確定了仰臥位和高位進(jìn)鏡：</p> <p class="ql-block">進(jìn)鏡后，離斷必要的黏連，注水測(cè)漏，就發(fā)現(xiàn)了兩處破裂口——泡壁已經(jīng)爛掉了，只剩下基底漏口：</p><p class="ql-block">注：遠(yuǎn)端與胸頂部黏連的透明“大泡”其實(shí)是黏連帶。</p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時(shí)復(fù)查CT，肺復(fù)張滿意，且術(shù)后不漏氣——限于肺部基礎(chǔ)疾病情況及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不再追加胸膜固化。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對(duì)照：</p> <p class="ql-block">下午手術(shù)患者，除了是肺纖維化代替肺惡性腫瘤晚期之外，其他情況與上午手術(shù)患者如出一轍：術(shù)前定位CT顯示廣泛胸膜黏連和肺復(fù)張不全，上述因素，共同決定了SP手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)和困難程度。手術(shù)策略也完全相同：最小的麻醉和手術(shù)擾動(dòng)，精準(zhǔn)和相對(duì)姑息性地消除主要肇事大泡及漏口，尤需避免大動(dòng)干戈！</p> <p class="ql-block">術(shù)前簡(jiǎn)短的討論，確定了仰臥位和高位進(jìn)鏡：</p> <p class="ql-block">術(shù)前簡(jiǎn)短的討論，確定了仰臥位和高位進(jìn)鏡：</p> <p class="ql-block">進(jìn)鏡后，離斷必要的黏連，無(wú)需注水測(cè)漏，就發(fā)現(xiàn)了肇事大泡及位于其上的破裂口：</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時(shí)復(fù)查CT，肺復(fù)張滿意，且術(shù)后不漏氣——限于肺部基礎(chǔ)疾病情況及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不再追加胸膜固化。</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時(shí)CT對(duì)照：</p> <p class="ql-block">除此之外，本周還有幾例較這兩個(gè)患者更為復(fù)雜，但同樣處理簡(jiǎn)潔和效果滿意的SSP病例，但限于篇幅，沒(méi)有添加。雖方法有異（如有兩例患者不得不采用泡內(nèi)粘合法），而策略相同。</p>