20250730傷寒論第39課——陽明病條文189－198條

“油”攝北京

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96、傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！侗嫣柌∶}證并治(中)》 101、傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！侗嫣柌∶}證并治(中)》 111、太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。《辨太陽病脈證并治(中)》 143、婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實而取之。《辨太陽病脈證并治(下)》 144、婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！侗嫣柌∶}證并治(下)》 152、太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之?！侗嫣柌∶}證并治(下)》 158、傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之?！侗嫣柌∶}證并治(下)》 189、陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也?！侗骊柮鞑∶}證并治》 190、陽明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。《辨陽明病脈證并治》 231、陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！侗骊柮鞑∶}證并治》 264、少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！侗嫔訇柌∶}證并治》 274、太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。《辨太陰病脈證并治》 290、少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈?！侗嫔訇幉∶}證并治》 327、厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈，不浮為未愈?！侗尕赎幉∶}證并治》 我們歸納一下： 《說文解字》釋 “中，傷也”，引申為 “受到某種因素侵襲”。中風(fēng)意思是傷于風(fēng)，受到風(fēng)邪侵襲。 1、太陽中風(fēng)：是以汗出惡風(fēng)為典型證的，以津液虛為實質(zhì)的太陽病。簡單地說就是津液虛的表證。包括條文2、12、38、74、96、101、111、152、158，太陽中風(fēng)和太陽傷寒相對。 2、泛指太陽病（如第142、144條） 3、264條少陽中風(fēng)，274條太陰中風(fēng)，290條少陰中風(fēng)，327條厥陰中風(fēng)。因體表喪失津液而造成津液虛，津液虛毛孔開則風(fēng)邪容易進入人體。中風(fēng)是指表虛風(fēng)邪進入人體的證候。 少陽中風(fēng)，太陰中風(fēng)，少陰中風(fēng)，厥陰中風(fēng)，意思是少陽，太陰，少陰或厥陰病，同時因體表津液虛毛孔開（汗出）而感受了風(fēng)邪。 4、陽明中風(fēng)有兩種理解： 第一種理解：陽明中風(fēng)和少陽中風(fēng)，太陰中風(fēng)，少陰中風(fēng)，厥陰中風(fēng)，是一個意思，就是陽明病加上因體表津液虛毛孔開（汗出）而感受了風(fēng)邪。陽明中風(fēng)理解為陽明病，同時具有太陽中風(fēng)表癥。這種理解將中風(fēng)的意思統(tǒng)一。 但是這樣理解的話，有以下疑問： 191條中寒意思是胃中寒，中風(fēng)和中寒相對，那么陽明中風(fēng)應(yīng)當(dāng)是胃中熱才對。既然這一條隱含著陽明中風(fēng)是胃中熱，我們將189，231條的陽明中風(fēng)理解為陽明病加上體表的津液虛毛孔而感受了風(fēng)邪，就不符合張仲景的原意。當(dāng)然如果191條不是原文，則沒有這個疑問。 第二種理解：陽明中風(fēng)是指陽明病同時胃熱，典型癥狀是能食。陽明中風(fēng)和陽明中寒相對，陽明中寒就是陽明病同時胃中虛寒，典例證是不能食。如條文189、190、231。 我們剛才解析過：這一條對陽明中風(fēng)中寒的理解，用能食和不能食進行辨別是有問題的。但是如果陽明中風(fēng)理解為胃中熱，陽明中寒理解為胃中寒是合理的。 也就是說明陽明中風(fēng)理解為陽明病同時（胃）中熱，陽明中寒理解為陽明病同時（胃）中寒。 按這種理解，很容易解釋第189條條文提到的陽明中風(fēng)…腹?jié)M微喘的癥狀，231條陽明中風(fēng)，短氣，腹都滿的癥狀。都是胃熱，彌漫整個腹部三焦引起的一系列的以熱證為主的反應(yīng)：胃熱充斥腹部導(dǎo)致腹?jié)M，充斥肺部可以導(dǎo)致短氣。 第二種理解的疑問是，將陽明中風(fēng)單獨指胃中熱，而其他中風(fēng)則都是指體表津液虛毛孔開（汗出）而感受了風(fēng)邪。也不太符合一般的行文邏輯。 而且按第一種理解，也可以合理地解釋189，231條提到的腹?jié)M微喘的癥狀。 《傷寒論》中提到腹?jié)M/腹脹的條文有19條，如下： 傷寒論（19條）： 40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 79、傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。 108、傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。 111、太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治。 126、傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。189、陽明中風(fēng)、口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。 195、陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。 208、陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足混然汗出者，此大便已鞍也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，桂枝湯主之（一處為注：一法與桂技湯），其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。 219、三陽合病，腹?jié)M，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 221、陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹（nǎo）。舌上胎者。梔子豉湯主之。 232、脈但浮，無余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。 241、大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。 254、發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。 255、腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣場。 273、太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。 279、本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。 322、少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。 340、病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。 381、傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。 腹?jié)M就是腹部脹悶。其原因可能有： 1、下焦水飲，條文40，108。2、氣機不順（氣滯），條文79，381。3、胃家實（陽明病胃腸堵塞，里熱），通常還伴有喘、氣短的癥狀。條文111，189，195，208，219，221，241，254，255，322。4、下焦有瘀血，條文126。5、腹水，條文232。6、脾胃虛寒，氣機失調(diào)。條文273，279。7、腹部沉寒積冷，條文340。 從上面條文可以看出，腹?jié)M、喘，氣短是陽明病可能出現(xiàn)的癥狀。并不需要陽明病加上中風(fēng)才出現(xiàn)腹?jié)M，喘，氣短的癥狀。 第一種理解：陽明中風(fēng)和少陽中風(fēng)，太陰中風(fēng)，少陰中風(fēng)，厥陰中風(fēng)，是一個意思，就是陽明病加上因體表津液虛毛孔開（汗出）而感受了風(fēng)邪。陽明中風(fēng)理解為陽明病，同時具有太陽中風(fēng)表癥。這種理解將中風(fēng)的意思統(tǒng)一。 第二種理解：陽明中風(fēng)是指陽明病同時胃熱，典型癥狀是能食。陽明中風(fēng)和陽明中寒相對，陽明中寒就是陽明病同時胃中虛寒，典例證是不能食。 上面兩種理解供大家參考，我們傾向于認(rèn)為第一種理解，陽明中風(fēng)和少陽中風(fēng)，太陰中風(fēng)，少陰中風(fēng)，厥陰中風(fēng)的中風(fēng)是一個意思這樣《傷寒論》對中風(fēng)的表述更為合理。否則，其他病中風(fēng)是一個意思，陽明病中風(fēng)則是另一個意思，不合理。 《傷寒論》后面條文涉及到的中風(fēng)包括陽明中風(fēng)，我們統(tǒng)一理解為因體表津液虛毛孔開（汗出）而感受了風(fēng)邪。 另外：《金匱要略》中也提到中風(fēng)：是指心腦血管疾病中的中風(fēng)，也就是半身不遂以及肢體痿廢類的疾病。 我們再來看189條： 189、陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。 這一條就像一個醫(yī)案，我們分析一下： 陽明中風(fēng)：陽明病，同時具有太陽中風(fēng)表癥。 口苦咽干：典型的少陽病癥狀 腹?jié)M微喘：陽明病腸胃有實邪，熱彌漫到腹部，就出現(xiàn)腹?jié)M，熏蒸到了肺，就引起了喘。 發(fā)熱惡寒：這是典型的太陽病 脈浮而緊：脈浮是有表證，緊是因為兩個原因，一個原因是因為表實，毛孔不開，另一個原因是里有熱。 脈證合參，這是一個里有熱的三陽并病，治從少陽，用小柴胡湯，因為有熱，去掉生姜，加生石膏。 如果當(dāng)陽明病治，用下法，屬于誤治。表邪內(nèi)陷，會使里熱加劇，從而腹?jié)M更加嚴(yán)重，同時用下法會傷胃氣和津液，部分津液隨大便排出，加上體熱加劇，灼傷津液，喪失津液，灼傷津液兩種情況合在一起導(dǎo)致沒有了津液，小便就難。 這一條我們翻譯一下： 陽明病同時具有太陽中風(fēng)表癥，口苦咽干，里熱彌漫到腹部，就出現(xiàn)腹?jié)M，熏蒸到了肺，就引起了喘，同時還有發(fā)熱惡寒的癥狀，脈浮而緊。如果治以下法，就會腹部脹滿更加嚴(yán)重，并且小便困難。 191、陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。 中寒：有兩種解釋，第一種中寒為胃中寒，但是這個胃包括胃、小腸和大腸。胃中寒是指整個胃和小腸、大腸都是寒的。這種理解不太容易解釋后面的初硬后溏。初硬后溏最常見的情況是胃虛，但是又有淤熱在下焦腸道，大便不通暢，于是宿便干硬，而新的大便又是稀的。也就是說初硬后溏是胃虛而下焦腸道有熱。另外，這種理解胃、小腸、大腸都是寒冷的，將這一條理解為陰證，而用大黃附子湯來治療，也是不妥的。因為首先這是陽明病，也就是能量為陽，排病渠道為里的病，即里陽病，并不是里陰證，里陰證為太陰病。 第二種解釋中寒，是指胃中寒，脾胃虛寒，并不包括腸道。我們認(rèn)為第二種解釋更為合理。中寒引起的原因，可能長期食用寒涼食物，損傷胃氣所致，也可能因為中焦虛寒引起。因為胃中虛寒，不能腐熟水谷，所以不能食（也就是吃了不消化，所以不能吃）。 小便不利：這里的小便不利有兩個原因，第一個原因是脾主濕，脾胃虛寒就會水濕不化，導(dǎo)致小便不利，另外一個原因是胃中寒，胃的氣化功能弱，導(dǎo)致水液與谷物無法正常分離、運化，導(dǎo)致水液隨大便流失，進入膀胱的水少，轉(zhuǎn)化為尿液的水也少，從而小便不利。 手足濈然汗出：濈是迅速聚集的意思，手足濈然汗出，就是手和腳汗出連綿不斷的樣子?！秱摗酚?條條文關(guān)于汗出濈濈然，濈然微汗和濈然汗出，其中兩條是手足濈然汗出（191條和208條），如下： 傷寒論（7條）：【185】本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。【188】傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。【191】陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞭后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。【192】陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。【208】陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，桂枝湯主之，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。【216】陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。【230】陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。 人體出汗本質(zhì)是三點：1、往體表排邪 2、往體表排熱 3、陽虛，陰不固（如臨死前很多人出油汗） 上面的條文除了191條以外，其他濈然汗出，汗出連綿不斷，都是因為陽明里熱的原因，人體通過出汗來排熱。208條手足濈然汗出，只是手足而不是全身出汗排熱，是因為津液不足。因為大便硬結(jié)，氣血就要匯聚于里去攻這個結(jié)滯，體表的氣血相對不足，四肢又是諸陽之本，相對能量充足，于是只能手足出汗排熱。 191條則是脾胃虛寒，陽虛陰不固而汗出，是冷汗。 固瘕：堅固的結(jié)塊。欲做固瘕，就是腸道快要形成積滯。根據(jù)前后文，固瘕的癥狀是食欲不振、小便不利、手足汗出，大便初硬后溏。 大便初硬后溏：脾胃虛，大便是溏稀的，如果又有淤熱在下焦腸道，大便不通暢，其宿便易干硬，而新的大便又是稀的，于是初硬后溏。 以胃中冷，水谷不別故也：胃中冷，則消化能力減弱，水谷難以被正常分解。 “水” 指飲入的水液，“谷” 指攝入的食物；“不別” 即不能正常分離。正常情況下，胃將水谷初步消化后，精微物質(zhì)（營養(yǎng)）被吸收，糟粕（包括多余水液）向下傳導(dǎo)至腸道，最終排出。而 “胃中冷” 會導(dǎo)致這種分離、傳導(dǎo)功能失調(diào)。水液與未消化的谷物混雜在一起，可能出現(xiàn)腹瀉、大便稀溏（甚至夾雜未消化食物）、小便減少等癥狀（因為水液隨大便流失，未能正常轉(zhuǎn)化為尿液）。 根據(jù)上面的解析，這一條用藥的話胃虛用建中藥，腸道局部有熱，可以用少量的大黃，隨證處理。 這一條翻譯如下： 陽明病，如果胃中寒冷，就會吃不下東西，小便不利，手腳不斷地出汗（長期這樣的話，就有可能形成結(jié)滯結(jié)塊），大便起初干硬，后即溏薄，這是因為胃中寒冷，飲入的水液和食物不能正常分離的原因。 192、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。 奄然：突然翕翕如有熱狀：指發(fā)自皮膚的淺表輕微的熱感（條文12）谷氣：水谷的精氣，這里相當(dāng)于正氣水不勝谷氣：水濕之邪不勝正氣與汗共并：指戰(zhàn)汗的時候，水濕邪氣隨汗而出。并：合并，兼并，并行。 陽明病，陽明之為病，胃家實是也，所以陽明病有里實的病機。初欲食，一開始很想吃東西，說明胃氣盛，胃熱。一般來說，陽明病胃熱通會表現(xiàn)為大便硬，小便不利。但是這個病人大便是調(diào)和的，即正常的，但是小便反而不利，這就變成濕熱證了。水濕浸淫骨頭關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)就會疼痛。感覺翕翕如有熱狀，輕微的熱感，這是因為陽明里熱的原因。這個發(fā)熱與太陽表證不同，太陽表證是發(fā)熱而且同時惡寒。奄然發(fā)狂，突然病人出現(xiàn)煩燥狂亂的癥狀，這是胃氣比較強，人體調(diào)集能量想將水濕排出體外，這個時候，大腦獲得津液的少了，便以亢奮來調(diào)津液以自保，并且淤積的濁火毒氣不能下解便上沖，人自然就有發(fā)狂的反應(yīng)。這個時候如果濈然汗出，不斷地出汗，水濕之邪隨汗而去，表明水濕之邪在與正氣的較量中敗北，所以說此水不勝谷氣。脈緊則愈是補充說明正邪交爭時候的脈象，是正氣振奮激蕩驅(qū)邪有力的一種脈象反應(yīng)。 奄然發(fā)狂，是正能勝邪，正氣驅(qū)邪向外而正邪相爭的反應(yīng)，是汗解的先兆，不是病情的惡化。 這種汗出驅(qū)邪和94條的振粟汗出而解的戰(zhàn)汗有相似之處。 如果沒有出現(xiàn)奄然發(fā)狂，以致濈然汗出而解（自愈），這種情況下如何用藥？ 陽明病，表里都熱，這是一個津液虛、濕熱的溫?zé)岵?，可以用白虎湯，也可以參考后世的三仁湯（白蔻仁、薏苡仁、杏仁、竹葉、厚樸、通草、滑石、半夏）。 這一條我們翻譯如下： 得了陽明病，一開始很想吃東西，大便正常，但是小便反而不利，病人感到骨節(jié)疼痛，感覺好像有熱，突然發(fā)生狂躁不安，不斷地出汗，隨之而病解除。這是因為病人的正氣比較強，水濕之邪不能戰(zhàn)勝正氣，就與汗一起排出體外，當(dāng)脈象出現(xiàn)緊的時候，這個病就是要快好了。 193、陽明病，欲解時，從申至戌上。 意思就是陽明病如果不服藥，自愈的話，時間上是一天的下午3點到晚上9點。 一天分為12個時辰，分別為：子(23點-1點)、丑(1點-3點)、寅(3點-5點)、卯(5點-7點)、辰(7點-9點)、巳(9點-11點)、午(11點-13點)、未(13點-15點)，申(15點-17點)，酉(17點-19點)，戌(19點-21點)、亥(21點-23點)。每個時辰為兩個小時。 每條經(jīng)都提到病欲解的時辰，相關(guān)的條文如下：9、太陽病，欲解時，從巳至未上（9點至15點）。193、陽明病，欲解時，從申至戌上（15點至21點）。272、少陽病，欲解時，從寅至辰上（3點至9點）。275、太陰病，欲解時，從亥至丑上（21點至3點）。291、少陰病，欲解時，從子至寅上（23點至5點）。328、厥陰病，欲解時，從丑至卯上（1點至7點）。 太陽病欲解時間：從巳至未上，即上午 9 點到下午 3 點左右。原理：這個時間段在方位主要為南，在五行主要為火，是一日中陽氣最旺、由陽轉(zhuǎn)陰的交界點。太陽病多是陽氣被風(fēng)寒所郁遏，此時大自然的陽氣最盛，人體的太陽經(jīng)經(jīng)氣也最旺盛，二者相加，陽氣得以振奮，可應(yīng)時而解。 陽明病欲解時間：從申至戌上，即下午 3 點到晚上 9 點。原理：這段時間是一日中陰氣漸重、陽氣 “合” 回來的時候。陽明經(jīng)自得其位是從 15 時至 21 時，此時大自然陽氣衰退，而人體陽明經(jīng)經(jīng)氣最旺，正勝邪退，則陽明經(jīng)熱盛之邪得以外達(dá)，其病欲解。 少陽病欲解時間：從寅至辰上，即凌晨 3 點到上午 9 點。原理：這幾個時辰猶如一日之中的春季，是陽氣初生漸長之時。少陽為初陽主升，病邪容易在此時被正氣所驅(qū)，少陽病容易在這個時間段緩解或痊愈。 太陰病欲解時間：從亥至丑上，即晚上 9 點到凌晨 3 點。原理：此時是子夜時分，是陰陽交換、從陰極到陽氣復(fù)生的一段時間。太陰病是極陰的病癥，在欲解的時候，會順應(yīng)這個時間段來復(fù)，借助此時陽氣的初生而恢復(fù)。 少陰病欲解時間：從子至寅上，即晚上 11 點到凌晨 5 點。原理：相當(dāng)于一日當(dāng)中的冬季后半段，此時雖然陰氣仍盛，但陽氣已開始逐漸萌生。少陰病多為心腎陽氣虛衰，在這個時間段，人體陽氣漸復(fù)，少陰病容易向好的方向發(fā)展。 厥陰病欲解時間：從丑至卯上，即凌晨 1 點到上午 7 點。原理：這個時間段猶如一年當(dāng)中的冬春之交，陰盡陽生之際。厥陰病發(fā)于陰盡陽生之際，解也在這個時間段，此時陽氣逐漸旺盛，有利于驅(qū)散厥陰之寒邪。 上面提到的六經(jīng)病病愈的時間，道理上是講得通的，但對于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的臨床并無直接的意義。像這種以脈和時辰論病的地方，都是王叔和加的。 194、陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。 陽明病不能食，有可能是胃熱也可能是胃寒，也就是說胃熱和胃寒都有可能不能食。 如第251條：陽明病，出現(xiàn)了說胡話，午后定時發(fā)熱，則說明腸道有內(nèi)結(jié)。結(jié)得厲害還是不厲害呢？如果不能吃飯，則說明腸道中有燥屎結(jié)住了，用大承氣湯來治療，如果還能吃飯，則說明腸道中沒有干結(jié)的大便，只是大便有點硬，用小承氣湯來治療。 215、陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。 所以這一條應(yīng)當(dāng)是有省略，從攻其熱必噦yuě來看，是胃中寒。 陽明病，若胃中寒，不能食，攻其熱必噦。 后面的“所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”。顯得有點重復(fù)，不像原文，因為對于仲景竹簡上刻字來說，他的字是越少越好，不會重復(fù)，這個像是后人注解這一條條文時加上去的。 陽明病，如果胃中虛寒，不能吃飯，則不能用攻下的方法，否則胃就更弱了，就會出現(xiàn)噦，也就是吃了東西會呃逆。 195、陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。 脈遲：脈搏跳動慢，這里脈遲指胃中寒。如上一條194條，陽明病，胃中寒，不能食。這一條避免重復(fù)，沒有用胃中寒，而是用脈遲，用脈遲來補充說明胃中寒的脈象。 食難用飽：是食飽難用的倒裝，意思是由于胃中寒，不能有效地運化和腐熟水谷，胃的運化能力弱，吃飽了就難以消化。不能理解為怎么吃也吃不飽，怎么吃都吃不飽是胃熱。 飽則微煩：水谷停滯，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機，清氣不升、濁氣不降，故生 “煩”（不是熱擾心神，而是濕阻氣機的不適感）。 頭眩：頭昏眼花 谷癉：癉同疸，由于水谷之濕郁阻中焦而致肌膚發(fā)黃的，名為谷疸。 陽明病，胃中寒，脈象為遲脈，由于胃中寒，不能有效地運化和腐熟水谷，所以胃的運化能力弱，吃飽了就難以消化，水谷不化，不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，反而變成濕邪，濕加上胃中寒，所以是寒濕，寒濕凝滯之后，它就會影響氣機的升降，清氣不升，濁氣不降，就會出現(xiàn)微煩的感覺；清陽不能上達(dá)頭目，就會頭昏眼花。而下焦之氣被寒濕壅滯，下焦?jié)駳獠恍?，水道不通，則小便難。如果不治的話，久而久之就會出現(xiàn)黃疸中的谷疸（水谷之濕郁阻中焦而致肌膚發(fā)黃）。這種情況如果用了下法來治療，那么他的腹部仍然跟以前一樣脹滿，之前脹滿是因為小便難。為什么這樣呢？是因為脈象是遲脈，胃寒的原因。脾胃主運化，脾胃弱，攻下之后還會濕停中焦，清陽不升，濁氣不降，小便難而腹?jié)M。 194，195條提示我們陽明病，胃中寒，不能用下法。因為脾胃主運化，脾胃不能運化的話，就算暫時將瘀血、積滯攻下去，很快又會淤回來。胃虛需要加建中藥。 196、陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。 這一條說明里實而熱的陽明病身癢的原因。 陽明病，按道理來說應(yīng)該多汗，現(xiàn)在反而沒有汗，全身像有蟲子在皮膚中爬行一樣，這是因為久虛的原因。 陽明病，法多汗：182、183條提到陽明病是里陽病，大部分陽明病的外在證狀是身上發(fā)熱，汗自己流出來，不怕冷，反而怕熱。但是陽明病的初期或輕微的陽明病也可能出現(xiàn)怕冷的情況，需要脈證合參。這里說法多汗，所以是指腸胃里實而熱的陽明病。 反無汗，其身如蟲行皮中狀者：反而無汗，同時病人感覺全身皮膚有蟲子在里面爬行，這是一種癢的感覺。腸胃實而熱，正常應(yīng)該有汗，現(xiàn)在沒有汗，熱因為無汗而不能從體表排出來，到了皮下不能出表，而形成了有像蟲在皮下爬行的這種癥狀和臨床表現(xiàn)。 此以久虛故也：陽明里實而熱，正常應(yīng)該有汗的，現(xiàn)在無汗身如蟲行皮中，是什么原因呢？這是因為久虛的原因。因為長久津液虛不能生成汗液。 這種情況如何治療呢？陽明病的方子加上補津液就好了。 197、陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。 厥：29條出現(xiàn)過厥，意思是四肢冰冷，氣血不能到達(dá)四肢末端。 這一條我們思考幾個問題： 1、197條的陽明病指的是腸胃實而熱的陽明病、胃虛寒的陽明病還是胃及胃以上區(qū)域有熱的陽明?。?lt;/p> 180條時我們學(xué)習(xí)過：在《傷寒論》里，如無特別解釋，陽明病常規(guī)情況下指的是“胃家實“，就是腸胃里的實證，而且多指實而熱的證。但不僅限于熱證，有時候發(fā)生于腸胃系統(tǒng)的病，哪怕有寒，只要是實證，也可以歸入陽明病，比如吳茱萸湯就可以歸入陽明病類方。 還有一種情況，胃及胃以上的區(qū)域有熱，我們一般也將其歸入陽明病，適用方劑如白虎湯。 這一條是陽明病的哪一種情況？ 我們用排除法，假設(shè)是胃腸實而熱的陽明病。陽明病，反無汗，而小便利…這種陽明病按道理來說是有汗的，現(xiàn)在反無汗，如果反無汗的話，應(yīng)當(dāng)如196條所說，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。所以，197條后所說的就不對了。另外，如果197和196一樣指實而熱的陽明病，反無汗兩條都一樣，但是癥狀不一樣，197是小便利，196就應(yīng)當(dāng)是小便不利，實而熱的陽明病，小便不利，按199條，身必黃，196的癥狀就不對。所以綜上197不是胃腸實而熱的陽明病。 有沒有可能是胃及胃以上區(qū)域有熱的陽明??？這種陽明病，是有表熱的，應(yīng)當(dāng)有煩，渴的癥狀，適用方劑如白虎湯。和197條提到癥狀完全不一樣。 所以用排除法的話，197陽明病指的是胃虛寒的陽明病。 胃虛寒的陽明病，如191條，陽明病，若中寒者，不能食，小便不利…195條是胃虛寒的陽明病，小便難。所以正常情況下胃虛寒的陽明病是小便不利的。 所以196的反無汗，小便利，應(yīng)當(dāng)是陽明病，無汗，反小便利…這個反是和191條，195條胃虛寒的陽明病小便不利而言的。 2、陽明無汗的四種情況總結(jié) 196條說的腸胃里實而熱的陽明病，法多汗，反無汗，是因為久虛的原因。197條緊接196條，對比說明，說的是胃中虛寒的陽明病無汗小便利的情況，也就是說陽明病無汗的有兩種情況，一種是里實而熱，久虛而無汗，一種是胃中虛寒無汗。 后面的條文提到陽明無汗的另外兩種情況：199條陽明無汗，小便不利，身必發(fā)黃。235條不太嚴(yán)重的陽明病，加上太陽傷寒，無汗而喘，先表后里，用麻黃湯發(fā)汗。 3、陽明病，反無汗而小便利說明什么？ 小便利說明病不在下焦和膀胱，同時也說明沒有濕邪阻遏。195條是胃虛寒的陽明病，小便難（不利），就會水濕不化，久而久之，水谷之濕郁阻中焦而致肌膚發(fā)黃形成谷疸。所以無汗反小便利，說明沒有，也不會形成身發(fā)黃的谷疸。 4、二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。 二三日并不真指2-3天，是泛指一段時間。 二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。包含兩層意思，第一層意思，胃虛寒不嚴(yán)重，不出現(xiàn)嘔而咳，手足厥。第二層意思，胃虛寒到不能溫化水飲，經(jīng)過一段時間，就會形成中焦的水飲，胃的功能受水飲的影響，胃氣不降，水飲上逆就會嘔吐，胃氣上逆，寒飲就會刺激肺而咳嗽。由于水飲導(dǎo)致陽氣不能到達(dá)四肢，就會形成手足厥冷。寒氣上逆，帶動水飲上犯頭部，就會頭痛。這種胃寒而頭痛，用吳茱萸湯來治療。 吳茱萸湯 《傷寒論》三條【243】食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。【309】少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。【378】干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 《金匱要略》二條：【17.8】嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。【17.9】干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 吳茱萸湯共四味藥，人參，生姜，大棗建中，姜本身也能止嘔，吳茱萸止嘔，祛胃中積滯。 如果沒有咳嗽，嘔吐和手足厥冷的癥狀，則胃虛寒不嚴(yán)重，沒有胃虛寒和水氣上逆，也沒有水飲導(dǎo)致陽氣不能達(dá)到四肢，就不會水飲上犯頭部，也就不會有頭痛。 這一條翻譯如下： 胃虛寒的陽明病，沒有汗，但是小便是暢通的。如果經(jīng)過一段時間，出現(xiàn)了嘔吐、咳嗽，手足厥冷的癥狀，則必然會苦于頭痛。反之，如果不出現(xiàn)咳嗽、嘔吐和手足厥冷的癥狀，就不會頭痛。 198、陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。 197條是胃中虛寒導(dǎo)致的咳嗽、嘔吐、手足厥冷、頭痛。198條則是胃中熱導(dǎo)致的頭眩、咳嗽。一寒一熱進行對比。 但頭眩：但是強調(diào)頭眩，不是但是的意思。 陽明病，頭眩，不惡寒，說明胃中有熱，不是胃虛寒的陽明病。因為胃熱，所以能食，熱邪上擾清陽則頭目眩暈，所以這里的頭眩也是胃熱引起的。邪熱犯肺，就會咳嗽。咽喉是呼吸的門戶，與肺關(guān)系密切，邪熱犯肺，最容易影響到咽喉，所以說咽喉必痛。如果不咳嗽，則說明邪氣沒有犯肺，也就不會咽痛。 這一條翻譯如下：陽明病，頭目眩暈，不怕冷，所以能食，咳嗽，咽喉必然疼痛。如果不咳嗽，則不會咽痛。 今天的學(xué)習(xí)就到這里，謝謝大家！

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20250730傷寒論第39課——陽明病條文189－198條

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