<p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)：</p><p class="ql-block">（一）概述：</p><p class="ql-block">在之前的文章中，筆者已不止一次使用了“泡包肺”的概念，來指稱“大泡-氣腫性病變”的一種常見類型/模式，即給定肺葉、乃至全肺被“大泡-氣腫層”廣泛包裹（廣泛所指的程度/范圍待定）。并且基于現(xiàn)象學(xué)描述，提出了其CT和胸腔鏡下的分型/分類嘗試：依據(jù)SPB大小、數(shù)量及分布特點(diǎn)或氣腫層厚度和范圍，初步將其分為兩種類型——“細(xì)小型”和“粗大型”，后者其“大泡-氣腫層”較厚，對肺功能和/或生活質(zhì)量的影響更甚，因此較“細(xì)小型”更具減容治療價值。</p><p class="ql-block">在今天的討論中，<span style="font-size:18px;">利用同期的三個案例（病例2、3且是同一天做的減容手術(shù)），來深入探討一下</span>“粗大型泡包肺”病變模式<span style="font-size:18px;">在減容治療中的困難與挑戰(zhàn)。</span></p><p class="ql-block">（二）“泡包肺”病變模式減容方法/手段選擇：</p><p class="ql-block">在現(xiàn)有“大泡-氣腫”減容方法中，除了病變范圍/程度達(dá)到肺葉切除要求，因此也適用于“經(jīng)支氣管鏡活瓣減容”（“內(nèi)切除”）的少數(shù)<span style="font-size:18px;">案例，吻合器切除仍是此一病變類型之優(yōu)選或最適方法?！敖?jīng)皮泡內(nèi)減容法”以其對GEB成熟度的較高要求而在排除之列：“泡包肺”之“大泡-氣腫渾融體”特征與“經(jīng)皮減容法”的此一要求相抵牾，其靶病變“廣度”也限制了“經(jīng)皮減容法”之有效應(yīng)用，或至多僅適用于少數(shù)靶病變。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">注：幾乎所有（粗大型）“泡包肺”類型都是或主要是“大泡-氣腫渾融體”，反之則不然。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">?（三）吻合器條件下的困境與應(yīng)對：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">吻合器當(dāng)然可以高效地消除“泡包肺”模式下的各類靶病變，但其“所到之處，肺表面零保留”之方法缺陷，在“泡包肺”條件下或可成為“不可承受之重”：一方面是胸腔鏡下靶病變之幾近不可窮盡性，另一方面是“咔嚓”之下肺表面的連連減損，其結(jié)果便是“緊身衣”效應(yīng)之放大或增強(qiáng)——在肺容積被有效縮減的同時，嚴(yán)重的（臟層）胸膜短缺又使余肺被緊緊束縛，從而喪失大部分的舒張潛能/順應(yīng)性！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1.應(yīng)對策略中的“分線式切緣布局”之效能：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">在應(yīng)對策略中，筆者提出的“分線式切緣布局”（結(jié)合“APC plus”或“APC plus+”），的確可在很大程度上“化解”或使相當(dāng)比例的患者免于“緊身衣”困擾，且因其與“泡包肺”之“非均勻性/簇性”分布特點(diǎn)相契合而頗具可行性。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2.“分線式切緣布局”之限度：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">在面對更極端或更特殊——諸如靶病變更廣泛，余肺儲量更少和/或質(zhì)量更差，術(shù)后漏氣量大、患者愈合能力差（如長期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用）、高感染風(fēng)險等——的患者時，僅憑此招或已不夠用，尤當(dāng)減容靶區(qū)主要在上葉時——好發(fā)于上葉或以上葉為主，恰是“泡包肺”模式之重要特征之一——減容所帶來的肺容積縮減與增強(qiáng)的“緊身衣”效應(yīng)相疊加，就使術(shù)后肺復(fù)張不全很難避免，且?guī)缀蹩偸桥c持續(xù)（大量）漏氣相伴隨；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3.術(shù)后漏氣的相關(guān)因素：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">除了技術(shù)因素，術(shù)后漏氣又在很大程度上受制于余肺儲量和質(zhì)量：余肺儲量愈少、質(zhì)量愈差，術(shù)后漏氣就愈不可避免，且術(shù)中所見諸多漏氣位點(diǎn)大多無關(guān)乎切緣（這的確是一個非常重要的發(fā)現(xiàn)）：由于我們需要在盡可能徹底消除靶病變（靶病變消除越徹底，減容獲益就越大，和越不容易發(fā)生術(shù)后漏氣），和盡可能多地保留余肺組織（余肺組織保留越多，術(shù)后代償就越充分，和越少發(fā)生肺復(fù)張不全）之間求得妥協(xié)，就幾乎不可能做到應(yīng)切盡切——正是這種“容許性”過渡區(qū)域的存在，成為術(shù)中四處“跑冒滴漏”和術(shù)后持續(xù)漏氣的根源所在！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4.減容靶區(qū)位置對術(shù)后肺復(fù)張不全的意義或影響：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">在影響術(shù)后肺復(fù)張不全的諸多因素中，除了技術(shù)因素、余肺儲量和質(zhì)量，是否漏氣和漏氣量大小、術(shù)后痰堵（支氣管）、余肺感染、實(shí)變等因素之外，減容靶區(qū)位置是一個不可忽視的重要變量：當(dāng)靶區(qū)位于下葉時，一是余肺更容易往下代償/擴(kuò)張，二是下縱隔的“懸空性”使其相對較易發(fā)生移位，尤其是其三，膈肌的大幅度上移，很大程度上可以填充減容后“騰出”的胸腔空間。但當(dāng)換作上葉時，一是余肺組織向上走比較困難（黏連限制時更甚），二是上縱隔在短時間內(nèi)較難發(fā)生明顯移位，三是上胸部的骨性胸廓相對固定，較難在短時間內(nèi)發(fā)生顯著容積變化——這些因素共同決定了上葉減容較其他肺葉更易發(fā)生肺復(fù)張不全和留有胸腔殘腔。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">5.吻合器條件下的策略補(bǔ)充：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">基于以上分析，對“泡包肺”模式中術(shù)后肺復(fù)張不全風(fēng)險較高亞組，應(yīng)對策略除“分線式切緣布局”之外，似尚應(yīng)補(bǔ)充如下兩點(diǎn)：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1）“有限減容/“抓大放小”策略：滿足于消除主要或顯著靶病變，而放過容積較小或擴(kuò)張潛能較低的“大泡-氣腫”病變——其中，將干預(yù)范圍限定在盡可能少的肺葉或許尤為重要：如限定在一個主要肺葉（上葉或下葉），或最多兩個肺葉——一個主要肺葉+一個次要肺葉（如上葉+中葉），且其中至少一個肺葉靶病變相對局限；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2）“分次性”干預(yù)策略：尤當(dāng)減容靶區(qū)涉及多個肺葉，同時余肺儲量明顯不足和/或質(zhì)量很差時，可分次完成減容目標(biāo)，如盡量把單次手術(shù)干預(yù)范圍限定于一個肺葉，或最多兩個肺葉（原則同上），而把另一主要肺葉靶病變留給下次干預(yù)，并依據(jù)隨訪中患者肺功能狀況及靶病變動態(tài)變化采取不同干預(yù)方式，如再次手術(shù)干預(yù)或活瓣減容，或給予序貫經(jīng)皮減容處理——后者尤適用于目標(biāo)大泡數(shù)量少且成熟度高，又行過胸腔鏡手術(shù)患者，如病例3的右肺下葉大泡，如果在隨訪中繼續(xù)增大，即可考慮序貫“經(jīng)皮泡內(nèi)減容”?！源藭r的后見之明，對病例3而言，如果術(shù)中我們能忍住不動下肺，則術(shù)后右下葉代償就可能好很多（如病例2所示），再加中葉所顯示的較滿意代償，就會使整個右側(cè)余肺有更好的復(fù)張狀態(tài)，如此即可保證有效術(shù)后漏氣干預(yù)及時跟進(jìn)，從而免于目前所陷之兩難窘境：肺復(fù)張不全限制有效漏氣干預(yù)，持續(xù)漏氣又使余肺復(fù)張愈加困難！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">注：該例患者目前所陷窘境主要與術(shù)后反常過程或變化有關(guān)，但我們?nèi)孕璺此夹g(shù)前規(guī)劃與術(shù)中作為如有不同，結(jié)果又會怎樣。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">（四）最后補(bǔ)充：</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1.從病例1得到的啟發(fā)是：當(dāng)靶病變存在廣泛、緊密的黏連，分離又極為困難，或不可能時，放棄黏連分離，直接開放大泡和處理大泡基底，至少在某些情況下是可行的，但需以充分預(yù)估“裸面”之是否可閉合或密封為前提，并據(jù)此予以決斷；并且也并非完全不要分離黏連，如這個患者，上述策略得以實(shí)施，也是以大量的黏連離斷工作為條件的。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2.在“泡包肺”模式下，保留靶肺葉部分肺組織較之全肺葉切除可能有更好的術(shù)后余肺代償，且操作更簡單、微創(chuàng)，但術(shù)后漏氣風(fēng)險可能增加，和可能增加術(shù)后管理難度/曲折程度；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3.病例3術(shù)后肺復(fù)張狀況不斷變差的原因尚不清楚，推測可能與余肺質(zhì)量差，個體體質(zhì)愈合能力弱，后續(xù)漏氣量增加有關(guān)——二次胸腔鏡探查中顯示，上葉余肺表面多處破裂口，包括支氣管胸膜瘺，且在修補(bǔ)漏口后膨肺驗(yàn)證中又多次形成新的破裂口。這個患者沒有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病史，但我們在長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者身上觀察到類似現(xiàn)象?！撕罄m(xù)漏氣量增大而影響余肺復(fù)張之外，感染和肺實(shí)變也會使余肺容積變小，此在上葉尤為突出。最后，痰堵（支氣管）可能也發(fā)揮一定作用。如在二次胸腔鏡探查和封堵漏口后復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)右肺中葉一下子消失不見了，經(jīng)支氣管鏡吸痰、沖洗后又復(fù)出現(xiàn)，其間上葉余肺容積也有一些大小變化（見正文末）。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">?</span></p> <p class="ql-block">病例1：術(shù)后恢復(fù)令人喜出望外案例。</p><p class="ql-block">典型“粗大型泡包肺”病變模式，且術(shù)中其大泡壁與胸壁黏連之廣、之緊密到幾乎無以復(fù)加的程度（術(shù)前定位沒有達(dá)到清楚顯示黏連及其程度之目標(biāo)），以至于不得不采取把大泡壁留在“天花板和墻壁”的開放大泡策略，最后逐一強(qiáng)行閉合及處理廣泛暴露的大泡基底（裸面），加之術(shù)中處理滲血、漏氣等，消耗大量手術(shù)時間。但出乎意料的是，術(shù)后患肺很快得到滿意復(fù)張，且不漏氣（雖然出現(xiàn)一過性乳糜胸，不過，據(jù)患者家屬說，之前外院因自發(fā)性氣胸引流過程中也曾出現(xiàn)過）——無論如何，如此復(fù)雜、困難的患者，術(shù)后恢復(fù)如此順利，還是有些喜出望外的。</p> <p class="ql-block">典型的廣泛“粗大型泡包肺”模式，但還好，左肺下葉未受累及：</p> <p class="ql-block">典型的廣泛“粗大型泡包肺”模式，但還好，左肺下葉未受累及：</p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時后患肺即已基本復(fù)張：</p> <p class="ql-block">從冠狀位、矢狀位上可以看出：上葉余肺組織在術(shù)后代償中還是發(fā)揮一定作用/有一定占比，待炎癥滲出吸收后，上葉代償或更加明顯：</p> <p class="ql-block">病例2：術(shù)后恢復(fù)相對“正?！钡摹芭莅巍卑咐?。</p><p class="ql-block">典型的廣泛“粗大型泡包肺”模式，但還好，左肺下葉未受累及：</p> <p class="ql-block">典型的廣泛“粗大型泡包肺”模式，但還好，左肺下葉未受累及：</p> <p class="ql-block">予以“分線式切緣布局”下的吻合器切除，結(jié)合“APC plus”及“APC plus+”切緣間處理。</p><p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照：患肺未能充分復(fù)張，此應(yīng)屬意料之中：</p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時常規(guī)掃描與負(fù)壓吸引下掃描對比：在負(fù)壓吸引下，患肺復(fù)張明顯好于常規(guī)掃描——此足以表明，負(fù)壓吸引對術(shù)后促肺復(fù)張是有確切作用的——據(jù)此可以預(yù)期，再有幾天的負(fù)壓吸引，患肺應(yīng)能被拉開，或至少是基本被拉起來。</p> <p class="ql-block">但是患者的肺復(fù)張情況并未按照預(yù)期——經(jīng)過6天的持續(xù)負(fù)壓吸引后，患肺比之前復(fù)張的更差了——這種反常狀況的出現(xiàn)，常預(yù)示術(shù)后恢復(fù)過程會變的曲折而漫長。</p> <p class="ql-block">峰回路轉(zhuǎn)：在又經(jīng)5天的持續(xù)負(fù)壓吸引（結(jié)合其他治療）后，患肺已接近完全復(fù)張（左側(cè)為術(shù)后48小時負(fù)壓吸引下CT掃描）。</p><p class="ql-block">至此，終止漏氣的干預(yù)窗口出現(xiàn)，給予“體位加綜合干預(yù)法”處理：</p> <p class="ql-block">在漏氣干預(yù)及抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療后，患者肺部和全身狀況恢復(fù)滿意，準(zhǔn)予出院。</p> <p class="ql-block">左肺下葉代償完全，左肺上葉有功能的肺組織得到較充分保留：盡管就上葉（包括固有上葉和舌葉）而言，“泡包肺”病變?nèi)绱藦V泛且“深厚”，但<span style="font-size:18px;">與肺葉切除相比，盡可能</span>保留有功能余肺組織的減容策略，且不論損傷程度，其在減容療效上要優(yōu)越許多。</p> <p class="ql-block">在矢狀位上，減容后的上葉余肺組織得到清晰顯示：</p> <p class="ql-block">病例3：術(shù)后過程極為反常的“泡包肺”案例。</p><p class="ql-block">除了左右肺的差別之外，僅就上葉而言，其與病例2的“泡包肺”病變模式幾乎如出一轍（仔細(xì)看，其“大泡-氣腫層似乎更厚一點(diǎn)，上葉余肺質(zhì)量也更差一點(diǎn)”）。但是，右肺有三個肺葉，且其中葉是完好的，如果沒有合并下葉的大泡病變，其術(shù)后恢復(fù)，尤其是肺復(fù)張情況應(yīng)該好于病例2。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">病例3與病例2相較，除了左右肺的差別之外，僅就上葉而言，兩個病例的“泡包肺”病變模式幾乎如出一轍（仔細(xì)看，其“大泡-氣腫層”似乎更厚一點(diǎn)，余肺質(zhì)量似乎也更差一點(diǎn)）。但是，右肺有三個肺葉，且其中葉是幾近完好的，這樣，如果沒有合并下葉的大泡病變，其術(shù)后恢復(fù)，尤其是肺復(fù)張狀況應(yīng)好于病例2。然而，兩個病例的真正/主要不同，卻是下葉：病例2下葉肺幾乎是完好的，病例3下葉除了明顯的大泡病變，預(yù)余肺儲量既少又質(zhì)量差。</p> <p class="ql-block">上葉“大泡-氣腫層”似乎更厚，（上葉）余肺質(zhì)量更差：</p> <p class="ql-block">矢狀位顯示下葉大泡病變，且下葉余肺儲量既少，質(zhì)量又差：</p> <p class="ql-block">右下葉容積很小，且有容積可觀的大泡：</p> <p class="ql-block">右下葉容積很小，且有容積可觀的大泡：</p> <p class="ql-block">同樣是“分線式切緣布局”下的吻合器切除（主要靶病變），結(jié)合“APC plus”及“APC plus+”行切緣間（次要）靶病變處理。</p><p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后48小時CT對照：患肺未能充分復(fù)張，亦屬意料之中：</p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時常規(guī)掃描與負(fù)壓吸引下掃描對比：在負(fù)壓吸引下，患肺復(fù)張明顯好于常規(guī)掃描——此足以表明，負(fù)壓吸引對促肺復(fù)張還是有確切作用的——照此預(yù)期，在持續(xù)負(fù)壓吸引下，數(shù)天后應(yīng)能基本把肺拉開。屆時即可考慮有效術(shù)后漏氣干預(yù)。</p><p class="ql-block">與病例1相比，術(shù)后48小時負(fù)壓吸引下的肺復(fù)張狀態(tài)至少并不更差。</p> <p class="ql-block">照此預(yù)期，在持續(xù)負(fù)壓吸引下，數(shù)天后應(yīng)能基本把肺拉開，或至少要比之前復(fù)張更好——但反常情況出現(xiàn)了：經(jīng)過5天的持續(xù)負(fù)壓吸引，患肺卻比之前復(fù)張的更差了——這種反常狀況的出現(xiàn)，常預(yù)示患者術(shù)后恢復(fù)過程會較為曲折和漫長。此種反常變化也與病例1如出一轍！</p> <p class="ql-block">距離術(shù)后48小時CT已過去半月，右肺仍未得到充分復(fù)張，甚至未能達(dá)到術(shù)后48小時復(fù)張程度/狀態(tài)，并伴有持續(xù)大量漏氣。</p> <p class="ql-block">再過一周，肺復(fù)張狀態(tài)仍無好轉(zhuǎn)：</p> <p class="ql-block">各個肺葉的責(zé)任權(quán)重：在冠狀位上，右肺上葉基本沒有顯示，從矢狀位可以看的更清楚：上葉基本沒有復(fù)張，下葉代償也很不充分，只有中葉復(fù)張（代償）比較正常。</p> <p class="ql-block">從矢狀位看，從矢狀位可以看的更清楚：上葉基本沒有復(fù)張，下葉代償也很不充分，只有中葉復(fù)張比較正常。</p> <p class="ql-block">術(shù)后48小時負(fù)壓吸引下的CT掃描，與又過本半月后CT比較：三個肺葉復(fù)張總體都有變差，尤以上葉為最，下葉次之，中葉變化最小。</p><p class="ql-block">該病例術(shù)后肺復(fù)張狀況愈益變差的原因何在？與術(shù)后48小時負(fù)壓吸引下的肺復(fù)張狀態(tài)比較，或可提供某些推測：作為主要靶肺的上葉余肺質(zhì)量差，加之患者個體愈合能力弱（從術(shù)后切口愈合之緩慢/困難可見一斑），導(dǎo)致后續(xù)漏氣量增大，而影響余肺復(fù)張，感染和肺實(shí)變也會使余肺容積變小，此在上葉尤為突出。此外痰堵（支氣管）可能也發(fā)揮一定作用。如在予以二次胸腔鏡探查和封堵漏口后，復(fù)查CT突然右肺中葉完全不見了，經(jīng)支氣管鏡吸痰、沖洗后又出現(xiàn)了。</p> <p class="ql-block">胸腔鏡下探查和漏氣封堵后，復(fù)查CT，右肺中葉突然完全消失了：</p> <p class="ql-block">氣管鏡吸痰后，右肺中葉又出來了：但上葉和下葉容積又有縮?。?lt;/p> <p class="ql-block">這個患者正在尋找對策做進(jìn)一步處理中。</p><p class="ql-block">現(xiàn)在來看其術(shù)后48小時負(fù)壓吸引下的CT表現(xiàn)：從這個術(shù)后CT來看，盡管其上葉靶病變?nèi)绱藦V泛和“厚度有加”，術(shù)中保留部分上葉還是有意義的——有相當(dāng)一部分余肺參與了術(shù)后代償，如果全部切掉，術(shù)后肺復(fù)張情況可能更難想象，雖然其術(shù)后漏氣相對較容易避免。</p>