<p class="ql-block">張仲景對(duì)宿食病的辨治思路</p><p class="ql-block">《醫(yī)宗金鑒》記載：“宿食病，即今之傷食病也，謂食隔宿不化也?！彼奘常磦?、食積，是由于脾胃功能失常，或飲食不節(jié)，導(dǎo)致飲食積滯胃腸的病證?，F(xiàn)代社會(huì)，隨著人們生活水平的提高，高熱量飲食已成為一種普遍現(xiàn)象，宿食也成為常見(jiàn)疾病。筆者融合《傷寒雜病論》治療宿食的原文，將其辨治核心歸納為陽(yáng)明里實(shí)證、陽(yáng)明里實(shí)兼太陽(yáng)之表、陽(yáng)明里實(shí)兼少陽(yáng)之表、陽(yáng)明里實(shí)兼脾腎陽(yáng)虛四個(gè)方面，詳細(xì)剖析了各證型的臨床表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)及治療方劑的配伍特點(diǎn)，并通過(guò)實(shí)際醫(yī)案驗(yàn)證其理論在臨床實(shí)踐中的價(jià)值。</p><p class="ql-block">陽(yáng)明里實(shí)證</p><p class="ql-block">陽(yáng)明里實(shí)證是指單純的陽(yáng)明胃腸實(shí)熱證，多見(jiàn)于體質(zhì)較好，無(wú)正氣不足及外感表證的患者。宿食停積胃腸，與熱相結(jié)，導(dǎo)致腹脹腹痛、便秘或濕熱下注之腹瀉、大便臭穢等癥狀。治療原則為蕩滌胃腸有形實(shí)邪，張仲景首選三承氣湯（調(diào)胃承氣湯、大承氣湯、小承氣湯），依據(jù)病情輕重緩急靈活選用。</p><p class="ql-block">調(diào)胃承氣湯證</p><p class="ql-block">調(diào)胃承氣湯由芒硝、大黃、甘草組成，以芒硝逐六腑積聚，芒硝有鋒芒故穿透力很強(qiáng)，消積聚力量峻猛。大黃破癥瘕宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，力量迅捷。甘草甘緩和中，使峻下之力緩緩發(fā)出。因有甘草的甘緩，使整方力量在胃脘部，瀉下胃脘實(shí)熱邪氣，從而使胃氣調(diào)和。常見(jiàn)證候?yàn)槲鸽洳慷氯校蟊惝惓?，舌苔偏膩?lt;/p><p class="ql-block">驗(yàn)案舉例</p><p class="ql-block">郭某某，女，76歲，2021年4月26日初診。體型中等，打嗝1周余，胃脘脹半夜尤甚，需用手按揉方能入睡，自服木香順氣丸緩解少許，飲食佳，大便可，舌紅苔黃厚膩，脾胃脈浮滑。兩周以來(lái)每日早餐飲食較多，一大碗面條加七八個(gè)湯圓。辨為宿食病。病機(jī)為陽(yáng)明胃熱，燥屎初結(jié)。方用調(diào)胃承氣湯：大黃、芒硝、炙甘草各6g。6劑，水煎服，日1劑。</p><p class="ql-block">一周后二診：自訴打嗝愈，半夜腹部冰涼少許，飲食可，大便可，舌紅苔薄白，脾胃脈稍緊滑。辨為太陰病，脾陽(yáng)不足兼寒濕內(nèi)停，方用六君子湯加干姜各10g善后。6劑后痊愈。</p><p class="ql-block">按 《傷寒論》原文第207條：“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！钡?48條：“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！钡?49條：“傷寒吐后，腹脹滿(mǎn)者，與調(diào)胃承氣湯。”分別強(qiáng)調(diào)了調(diào)胃承氣湯的幾大癥狀：“不下”“心煩”“蒸蒸發(fā)熱”“腹脹滿(mǎn)”。這些癥狀臨床常見(jiàn)到便秘或者大便稀溏、心煩失眠、發(fā)燒、胃脘部脹滿(mǎn)。為實(shí)熱內(nèi)結(jié)腑氣不通或者濕熱下注導(dǎo)致大便失常；胃腸實(shí)熱上擾心神而失眠；熱邪彌漫熏蒸肌膚則發(fā)熱；實(shí)熱壅滯氣機(jī)則腹?jié)M。本方瀉下實(shí)熱邪氣，邪盡而正安，故能調(diào)和胃氣。凡是飲食所傷，病位偏于胃脘部，形成了實(shí)熱初結(jié)在陽(yáng)明胃，治療就用調(diào)胃承氣湯。</p><p class="ql-block">故調(diào)胃承氣湯運(yùn)用要點(diǎn)為：胃脘部堵塞感，按之脹滿(mǎn)，大便異常，舌苔偏膩，脾胃脈滑數(shù)而實(shí)，有傷食史。病位在胃脘部，胃中有食物殘?jiān)?，飲食可，胃氣不虛?lt;/p><p class="ql-block">大承氣湯</p><p class="ql-block">大承氣湯瀉下力峻猛，適用于陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通之重證。方中大黃浪蕩六腑、肅降，芒硝削堅(jiān)，厚樸橫寬胃腸，枳實(shí)破氣開(kāi)結(jié)。大承氣湯瀉下力峻猛，直下胃腸。臨床多用于胃腸實(shí)熱導(dǎo)致的高熱、便秘、腹?jié)M痛等。</p><p class="ql-block">驗(yàn)案舉例</p><p class="ql-block">王某某，男，10個(gè)月，2021年3月28日初診。發(fā)熱兩天，體溫39℃，大便一天未解（一天前是用開(kāi)塞露解了幾顆干硬的大便），腹部、前額、手心燙甚，哭鬧，腹部按之較硬，舌紅苔稍白膩，口臭。服用退熱藥后體溫不降。辨為陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通。治療峻下熱結(jié)。方用大承氣湯：大黃4g，芒硝3g（沖服），枳實(shí)3g，厚樸3g。1劑，水煎服，頻服。第一服藥后，推拿其腹部?jī)蓚€(gè)小時(shí)，用開(kāi)塞露幫助解出很多大便，體溫立即減至37.8℃，夜間服藥兩次，第二天早晨瀉下大量臭穢大便，腹部轉(zhuǎn)軟。體溫37°。輔助檢查診斷為：腹部腸管大量積氣。改方為調(diào)胃承氣湯：大黃3g，芒硝2g（沖服），甘草5g。3劑，藥后痊愈。</p><p class="ql-block">按 《傷寒論》中，大承氣湯作為一劑重要方劑，其論述之詳盡，體現(xiàn)在眾多原文之中，每一條都仿佛是鮮活病例的生動(dòng)再現(xiàn)。此醫(yī)案比較能體現(xiàn)的是原文第254、255及241條：“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！薄按笙潞螅呷詹淮蟊?，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯?！本唧w而言，第254條，發(fā)汗后病勢(shì)未解，反見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)疼痛者，應(yīng)急投大承氣湯以攻下實(shí)邪?！贝藯l強(qiáng)調(diào)了誤汗后邪熱內(nèi)陷，與腸中糟粕相結(jié)，急需峻下以除之。第255條則進(jìn)一步指出，腹部脹滿(mǎn)持續(xù)不減，即便稍有緩解亦微不足道，此乃里實(shí)之證，當(dāng)以大承氣湯攻下。此條凸顯了里實(shí)證的頑固性與治療的迫切性。再觀第241條，六七天未再排便，且伴有煩躁不解與腹部滿(mǎn)痛，此乃腸內(nèi)有干燥宿便之征。究其緣由，多為宿食停滯所致，治療上當(dāng)以大承氣湯通腑瀉熱。此條不僅描述了具體癥狀，還揭示了病機(jī)所在，即胃腸實(shí)熱與宿食積滯互為因果。</p><p class="ql-block">上述原文中頻繁出現(xiàn)的“腹?jié)M痛”“腹?jié)M不減”“六七日不大便”“燥屎”等表述，均是臨床中極為常見(jiàn)的癥狀體征，它們共同指向了胃腸實(shí)熱、腑氣不通的病理狀態(tài)。此類(lèi)病癥，病程往往遷延，反復(fù)發(fā)作，甚至可延續(xù)數(shù)十年，尤以小兒因臟腑嬌嫩，更易出現(xiàn)高熱不退的危急情況，而西醫(yī)的退熱手段往往難以奏效。在治療上，關(guān)鍵在于攻下里實(shí)，以徹底清除體內(nèi)邪熱與宿積，達(dá)到“邪去則正安”的目的。大承氣湯以其峻猛之力，能夠直搗病所，猶如釜底抽薪，從根本上解決胃腸實(shí)熱的問(wèn)題，實(shí)為治療此類(lèi)病癥的不二之選。</p><p class="ql-block">小承氣湯證</p><p class="ql-block">小承氣湯，其精妙配伍在于大黃之峻下攻積、肅降沉降，輔以厚樸之溫中行氣、燥濕除滿(mǎn)，以及枳實(shí)之破氣消積、導(dǎo)滯通便，而特意去除了芒硝，以適應(yīng)那些燥屎內(nèi)結(jié)尚未深重、氣機(jī)尚能通行的輕微證候。此方旨在通過(guò)大黃的強(qiáng)效瀉下，結(jié)合厚樸與枳實(shí)的寬腸理氣作用，共同促進(jìn)腸道通暢，緩解病情。</p><p class="ql-block">驗(yàn)案舉例</p><p class="ql-block">吳某某，女，8歲，2021年5月24日初診。腹痛2天。按之肚臍右側(cè)稍硬，疼痛拒按，2天前吃燒烤后晚上開(kāi)始腹痛，飲食差，舌紅苔白膩，大便不成形，日1~2次。體偏瘦面白，平素挑食。辨為傷食，食積胃腸，腑氣不通。治則：泄熱通便，消痞除滿(mǎn)。體質(zhì)偏差，腹脹不明顯，故不用大承氣湯之峻劑。方用小承氣湯：大黃5g（后下），枳實(shí)4g，厚樸4g。1劑藥后腹痛愈。理中湯6劑善后。</p><p class="ql-block">按 陽(yáng)明胃腸實(shí)熱證，作為熱邪與實(shí)邪交結(jié)于胃腸的復(fù)雜病理狀態(tài)，其表現(xiàn)多樣，涵蓋熱重、實(shí)重乃至熱實(shí)并重的不同情形。在治療上，三承氣湯成為臨床上的主要方劑體系。對(duì)于熱勢(shì)較重、里實(shí)初起，病位偏于胃脘，伴有胃脘部堵塞感但飲食尚可者，調(diào)胃承氣湯以其和緩瀉下、調(diào)和胃氣見(jiàn)長(zhǎng)；若嘔吐為主癥，食入即吐，伴有舌苔黃膩、口臭等，則去芒硝之峻，采用大黃甘草湯以和胃止嘔；至于大、小承氣湯，兩者均針對(duì)腹部病變，以臍周疼痛為顯著特征，尤多見(jiàn)于有傷食史的患者。</p><p class="ql-block">根據(jù)《傷寒論》原文比如“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之”，可知小承氣湯特別適用于燥屎內(nèi)結(jié)不甚，氣機(jī)尚能流通，排氣頻繁，大便呈噴射狀排出的情形。若氣滯癥狀顯著，則加重枳實(shí)與厚樸的用量，演變?yōu)楹駱闳餃栽鰪?qiáng)行氣之力。腹部脹滿(mǎn)且伴有濕氣重者，可酌加白術(shù)以健脾燥濕。而當(dāng)腹脹腹痛至極，無(wú)排氣，腑氣嚴(yán)重不通，實(shí)熱并重，出現(xiàn)痞滿(mǎn)燥實(shí)四大癥狀時(shí)，則非大承氣湯莫屬，以峻下熱結(jié)，通腑除滿(mǎn)。</p><p class="ql-block">陽(yáng)明里實(shí)兼太陽(yáng)之表</p><p class="ql-block">此類(lèi)患者表現(xiàn)為太陽(yáng)表證（如惡寒發(fā)熱、流涕、咳喘）與陽(yáng)明里實(shí)證（如腹脹腹痛、便秘）并見(jiàn)。太陽(yáng)陽(yáng)明同病，治療需表里雙解，張仲景代表方為厚樸七物湯。正如《金匱要略》原文：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！贝藯l正是太陽(yáng)之表兼陽(yáng)明里實(shí)的病情。該方以桂枝湯去白芍解表，因陽(yáng)明里實(shí)壅滯氣機(jī)，腑氣不通，腹脹明顯，故去白芍陰柔，亦使桂枝湯發(fā)散力量增強(qiáng)，大黃、枳實(shí)、厚樸蕩滌陽(yáng)明里實(shí)，臨床效果顯著。</p><p class="ql-block">驗(yàn)案舉例</p><p class="ql-block">李某某，男，1歲7月，2018年10月15日初診。流清鼻涕8天，午后發(fā)熱2天，體溫37.8℃，肚臍至胃脘處脹氣3天，風(fēng)吹則流涕，有汗，睡眠不安，大便每日1~3次，稀便臭穢，舌紅苔白膩，脈浮數(shù)。辨為太陽(yáng)之表兼陽(yáng)明里實(shí)。治則：表里雙解。方藥厚樸七物湯：桂枝10g，生姜5片，大棗3枚（掰開(kāi)），甘草5g，厚樸4g，枳實(shí)4g，酒大黃3g（后下）。2劑，水煎服。一劑藥后腹瀉改善，體溫正常，兩劑藥后痊愈。</p><p class="ql-block">按 此證小孩最常見(jiàn)，因小孩脾胃功能尚未健全，外感時(shí)正氣抗邪于體表，里氣升降失常，很容易傷食，于是導(dǎo)致太陽(yáng)陽(yáng)明合病。厚樸七物湯往往立竿見(jiàn)影。如果陽(yáng)明里實(shí)不重，或者體質(zhì)偏弱者，可用桂枝湯加大黃。</p><p class="ql-block">陽(yáng)明里實(shí)兼少陽(yáng)之表</p><p class="ql-block">少陽(yáng)之表臨床常見(jiàn)的七大證如口苦口干，偏頭痛，胸悶，心煩喜嘔，咳嗽有痰，肝脈弦滑；陽(yáng)明之里常見(jiàn)腹脹腹痛，偏于胃脘及兩脅下，時(shí)牽引后背，大便失調(diào)，舌苔厚膩，脾胃脈弦滑，體壯實(shí)。張仲景治療也是表里雙解，和解少陽(yáng)兼攻下里實(shí)，代表方為大柴胡湯。柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽(yáng)，大黃、枳實(shí)瀉膽胃實(shí)熱，白芍柔肝，因膽胃實(shí)熱傷肝陰，肝氣柔和方能調(diào)達(dá)。</p><p class="ql-block">驗(yàn)案舉例</p><p class="ql-block">楊某某，女，41歲，2020年5月22日初診。飲食油膩后胃脘痛1周余，晚上痛甚不能入睡，痛連兩脅，生氣亦痛甚，一周前吵架而胃痛，大便干，脈弦。體型中等，肌肉緊實(shí)。辨為少陽(yáng)不和，膽熱犯胃。治則：和解少陽(yáng)，攻下里實(shí)。方用大柴胡湯：竹葉柴胡20g，黃芩10g，半夏10g，白芍10g，炒枳實(shí)10g，大黃6g（后下），生姜6片，大棗3枚。3劑，水煎服。一劑藥后胃痛大減，晚上睡眠可，僅腹瀉而醒，三劑藥后大便正常，一切如常。</p><p class="ql-block">按 此證臨床多見(jiàn)于體型中等體質(zhì)較好之人，素體木氣較旺，飲食油膩或者肝氣不舒時(shí)木克土，至土氣壅滯不能運(yùn)化水谷所致。小孩子身體稚嫩，用大柴胡湯較為峻猛，改為小柴胡湯加大黃；體質(zhì)較弱，不能勝任大柴胡之人，亦可用小柴胡湯加大黃；若胃腸燥屎內(nèi)結(jié)不重，燥熱較盛，常見(jiàn)目赤口渴等，用小柴胡加芒硝。</p><p class="ql-block">陽(yáng)明里實(shí)兼脾腎陽(yáng)虛</p><p class="ql-block">素體脾腎陽(yáng)虛之人，飲食本偏少，肌肉松馳，怕冷，脾胃運(yùn)化能力弱，稍飲食油膩即易傷食，導(dǎo)致腹脹腹痛，舌苔厚膩口臭，飲食不下，脈沉尺脈弱，脾胃脈滑而無(wú)力。張仲景以理中湯或附子理中湯加大黃治之，溫陽(yáng)與攻下并舉。</p><p class="ql-block">驗(yàn)案舉例</p><p class="ql-block">郝某某，女，66歲，2019年5月22日初診。體型稍胖，腹部偏大，面白肌肉松弛。甲減病史，紅斑狼瘡病史，長(zhǎng)期服用激素。主訴：飲食少，稍多食即腹脹甚，大便每日2次，成形，怕冷，后背心、腳心冰涼，舌紅苔白厚膩，口臭，脈弱。辨為脾腎陽(yáng)虛兼食滯。治則：溫脾腎陽(yáng)氣，兼攻下陽(yáng)明里實(shí)。方用附子理中湯加大黃：白附片10g，茯苓10g，黨參20g，白術(shù)20g，干姜12g，甘草10g，大黃3g（后下）。4劑，水煎服。藥后腹脹愈，飲食增，舌苔退。附子理中湯6劑善后。</p><p class="ql-block">按 《素問(wèn)·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷?！憋嬍巢还?jié)，超過(guò)脾胃所能運(yùn)化的限度，則易導(dǎo)致腑氣不通、食積不化。高熱量飲食是胃腸積熱的主要病因。古人對(duì)宿食病的治療，以邪盡為準(zhǔn)。正氣不足之人需善后，正氣不虛無(wú)需調(diào)補(bǔ)脾胃，喝粥自養(yǎng)即可。垃圾停留胃腸道，非大黃不能蕩滌，故宿食病仲景的治療以大黃為主藥，釜底抽薪，消食之品從來(lái)不是仲景的手筆。</p><p class="ql-block">（龔小雪 貴州中醫(yī)藥大學(xué)）</p><p class="ql-block">發(fā)布于 2025-07-18 16:32?</p>