<p class="ql-block ql-indent-1">醫(yī)保改革后，醫(yī)療分層要來了：醫(yī)保只保障最基礎(chǔ)的用藥（集采藥），想用好藥、進(jìn)口藥，還需要購買商業(yè)保險(xiǎn)！</p> <p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)買的是選擇權(quán)，多數(shù)原研藥和仿制藥，都需要依靠商業(yè)銀醫(yī)療險(xiǎn)來兜底。</b></p> <p class="ql-block ql-indent-1">2025年1月27日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（以下簡稱《規(guī)程》）（全文見閱讀原文鏈接）。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b>該規(guī)程自印發(fā)之日起實(shí)施，</b>《規(guī)程》適用于納入按病種付費(fèi)的本地和異地住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)辦管理工作。<b style="color:rgb(22, 126, 251);">其中提到的按病種付費(fèi)包括病組付費(fèi)(DRG)和病種分值付費(fèi)(DIP)兩種形式。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">《規(guī)程》明確，完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費(fèi)管理，加強(qiáng)按病種付費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險(xiǎn)、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進(jìn)。</p><p class="ql-block ql-indent-1">其中，備受關(guān)注的醫(yī)保DRG改革，正在全國推廣，引發(fā)廣泛關(guān)注。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">很多不了解的朋友還一臉懵，<b style="color:rgb(176, 79, 187);"><i>什么是DRG支付？全面推行以后會對我們醫(yī)保報(bào)銷有什么影響？</i></b></p><p class="ql-block ql-indent-1">今天筆者就一次性給大家說清楚！</p> <p class="ql-block ql-indent-1">醫(yī)保DRG（疾病診斷相關(guān)分組）改革是國家醫(yī)保支付方式的一次重大轉(zhuǎn)變。從過去的“按項(xiàng)目付費(fèi)”（做多少檢查、治療就付多少錢），變?yōu)椤鞍床〗M付費(fèi)”。</p><p class="ql-block ql-indent-1">也就是說，根據(jù)患者病情分組，醫(yī)保會按照這個(gè)【病組】的【固定費(fèi)用】給醫(yī)院結(jié)算，而不是看具體用了多少藥、做了多少檢查。</p><p class="ql-block ql-indent-1">簡單理解就是，醫(yī)保局會根據(jù)不同疾病，為醫(yī)院設(shè)定不同的打包價(jià)，醫(yī)院必須在這個(gè)預(yù)算框架內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，簡單點(diǎn)說就是“看病一口價(jià)”。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">??舉個(gè)例子：假設(shè)X先生因?yàn)槲覆∽≡褐委?，DRG支付給這個(gè)病的診療服務(wù)預(yù)算是5000元。</p><p class="ql-block ql-indent-1">??如果X先生實(shí)際治療花費(fèi)=5000元，醫(yī)院不賺也不虧。</p><p class="ql-block ql-indent-1">??如果X先生實(shí)際治療花費(fèi)=6000元，醫(yī)院虧損1000元。</p><p class="ql-block ql-indent-1">??如果X先生實(shí)際治療花費(fèi)=4000元，醫(yī)院盈余1000元。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">對患者來說，醫(yī)保報(bào)銷待遇基本上沒有發(fā)生什么變化，該報(bào)的還是能報(bào)。</p><p class="ql-block ql-indent-1">以前看個(gè)病動(dòng)不動(dòng)要做一堆不必要的檢查和治療，存在過度醫(yī)療的情況，改革后醫(yī)院會更加規(guī)范診療行為，控制費(fèi)用的不合理增長，有效減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">此外，由于DRG支付的成本控制，更多醫(yī)院內(nèi)的藥品會流入社會藥房，患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)會隨之轉(zhuǎn)移到院外。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">看病便宜了，不用擔(dān)心被過度治療，挺好！</p> <p class="ql-block ql-indent-1">但這么一來，想要用好的特效藥也更困難了……</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(22, 126, 251);"><u>DRG改革對普通人就醫(yī)的影響</u></b></p> <p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">看病更透明：</b>DRG讓每種病的治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化，患者知道一個(gè)病大概要花多少錢，不容易被醫(yī)院亂收費(fèi)。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">減少過度醫(yī)療：</b>醫(yī)院不會為了多賺醫(yī)保的錢，隨便讓患者做一堆沒必要的檢查或治療。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">醫(yī)?；鸶沙掷m(xù)：</b>控制醫(yī)保費(fèi)用增長，保障更多人都能用上醫(yī)保。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">就醫(yī)更高效：</b>醫(yī)院為了降低成本，會加快流程，讓病人更快康復(fù)、出院。</p> <p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">住院時(shí)間可能縮短：</b>為了降低成本，醫(yī)院可能會縮短患者的住院時(shí)間。對于需要更多時(shí)間觀察或恢復(fù)的患者，住院時(shí)長可能不夠充分，可能增加復(fù)診或二次住院的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">復(fù)雜病情患者可能被“挑選”：</b>有些醫(yī)院可能優(yōu)先收治簡單病人，復(fù)雜或高風(fēng)險(xiǎn)病人可能被轉(zhuǎn)診或推遲治療。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">可能導(dǎo)致自費(fèi)增加：</b>如果病情復(fù)雜，治療費(fèi)用超過病組的固定標(biāo)準(zhǔn)，超出的部分需要患者自掏腰包。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">治療方案可能受限制：</b>為了控制成本，醫(yī)院可能選擇性價(jià)比更高的藥物或設(shè)備，而不是最先進(jìn)的治療方案。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px; color:rgb(237, 35, 8);"><i><u>復(fù)雜病情案例</u></i></b></p><p class="ql-block ql-indent-1">小張因發(fā)熱、咳嗽住院，但癥狀復(fù)雜，一時(shí)無法確診是肺炎、結(jié)核還是其他疾病。醫(yī)院先采取基礎(chǔ)對癥治療，<b style="color:rgb(22, 126, 251);">但因無法確定具體病組，許多檢查費(fèi)用未被醫(yī)保覆蓋，需自費(fèi)支付。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">此外，<b style="color:rgb(22, 126, 251);">部分先進(jìn)的診斷手段因費(fèi)用高未被采用，可能會延遲確診時(shí)間。</b></p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b><i>在醫(yī)保DRG支付時(shí)代</i></b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b><i>普通人如何實(shí)現(xiàn)</i></b><b style="font-size:22px; color:rgb(237, 35, 8);"><i><u>看病自由</u></i></b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b><i>擁有更多選擇權(quán)呢？</i></b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b><i>下面的提醒非常重要——</i></b></p> <p class="ql-block"><b>1 、根據(jù)自己的病情，正確選擇醫(yī)院</b></p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">復(fù)雜疾病，優(yōu)先選擇綜合性醫(yī)院：</b>對于疑難病癥或復(fù)雜情況，盡量選擇醫(yī)療水平高、診斷能力強(qiáng)的綜合三甲醫(yī)院。它們更有能力在DRG限制下，進(jìn)行跨學(xué)科聯(lián)合診斷，提供合適的治療方案。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">已確診的疾病，選?？茝?qiáng)的醫(yī)院：</b>如果是特定疾病，選擇專科排名靠前的醫(yī)院，確保治療效果。</p> <p class="ql-block"><b>2、主動(dòng)參與治療方案的制定</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">主動(dòng)與醫(yī)生溝通，<b style="color:rgb(255, 138, 0);">了解每項(xiàng)檢查和治療的必要性，確保關(guān)鍵環(huán)節(jié)不被忽略。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">平衡醫(yī)保與自費(fèi)：</b> 結(jié)合自己的經(jīng)濟(jì)情況來選擇自費(fèi)藥或者集采藥。<b style="color:rgb(255, 138, 0);">能有條件選進(jìn)口藥的，就選進(jìn)口藥。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">我國醫(yī)保的最大優(yōu)勢是普惠、公平、低價(jià)。提供平價(jià)的集采用藥，<b>雖然在藥物療效、副作用等方面可能不如進(jìn)口的原研藥</b>，但是至少通過了上市前的一致性驗(yàn)證，基本的治療作用，是能夠保障的。</p> <p class="ql-block"><b>3、補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，獲得醫(yī)療自由</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">所謂的<b style="color:rgb(237, 35, 8);"><u>醫(yī)療自由</u></b>，是在大陸、港澳臺、甚至海外，能夠不受【醫(yī)保資金】約束、不受錢的約束，自由選擇最合適的治療方案和藥物的權(quán)利。</p><p class="ql-block ql-indent-1">??<b style="color:rgb(255, 138, 0);">傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)可考慮切換為</b><b style="color:rgb(237, 35, 8);">“無社保版本的百萬醫(yī)療險(xiǎn)”</b><b style="color:rgb(255, 138, 0);">，不然無法繞開醫(yī)保DRG限制：</b>大多數(shù)人在購買傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，投保時(shí)大都是選擇“有醫(yī)?！钡那疤嵘矸輻l件。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b>在DRG全面實(shí)施后，</b>雖然原本社保版的百萬醫(yī)療仍然能夠起到補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的作用。<b style="color:rgb(22, 126, 251);">但以醫(yī)保身份就醫(yī)就意味可能會受到一部分DRG限制的影響。只能按照“詞典”治療，不能選擇更適合病人實(shí)際情況的治療方案。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">對此，筆者建議有條件的朋友，<b style="color:rgb(237, 35, 8);">盡快考慮將自己的百萬醫(yī)療險(xiǎn)切換為無社保版本的百萬醫(yī)療險(xiǎn)。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">也可以自己主動(dòng)給百萬醫(yī)療險(xiǎn)做個(gè)“升級”，選擇可以支持特需部報(bào)銷的產(chǎn)品，</b>因?yàn)檫@些地方看病基本都是自費(fèi)，不受DRG影響，治療方式、藥品等也更加豐富。</p><p class="ql-block ql-indent-1">??中高端醫(yī)療險(xiǎn)：通常允許患者在國際部或私立醫(yī)院<b style="color:rgb(176, 79, 187);">以自費(fèi)身份就醫(yī)，不依賴醫(yī)保報(bào)銷，從而繞開DRG的限制，選擇真正合適的治療方案和藥物。中高端醫(yī)療，正慢慢變?yōu)閯傂杵贰?lt;/b></p><p class="ql-block ql-indent-1">??<b style="color:rgb(176, 79, 187);">重疾險(xiǎn)：按合同條款，確診即賠，與醫(yī)保政策或DRG支付方式無關(guān)，完全不受影響。</b></p> <p class="ql-block"><b>4、按條件選擇用藥</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">如果“<b style="color:rgb(237, 35, 8);">經(jīng)濟(jì)適用</b>”是首要考慮因素，那么在用藥時(shí)，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。</p><p class="ql-block ql-indent-1">如果<b style="color:rgb(237, 35, 8);">追求更好的治療效果、更少的副作用</b>，那么進(jìn)口原研藥更好。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">根據(jù)自身情況與醫(yī)生充分溝通，做對自己最有利的合適選擇。</b></p> <p class="ql-block"><b>5、做好日常健康管理</b></p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">定期體檢：</b>提前發(fā)現(xiàn)健康問題，避免病情復(fù)雜化，減少對高成本治療的依賴。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(255, 138, 0);">健康生活方式：</b>科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)和充足睡眠有助于預(yù)防疾病，從源頭上降低醫(yī)療需求。</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:20px;"><i><u>社保五險(xiǎn)一金最新報(bào)銷規(guī)則</u></i></b></p> <p class="ql-block ql-indent-1">社保五險(xiǎn)一金，最常用的就是醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)保）。</p><p class="ql-block ql-indent-1">但關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷，各種規(guī)則比例限制經(jīng)常讓人摸不著頭腦。</p><p class="ql-block ql-indent-1">其實(shí)要搞懂醫(yī)保，只要明白<b style="color:rgb(237, 35, 8);">“兩條線、一個(gè)項(xiàng)目、一個(gè)比例”</b>即可。</p><p class="ql-block ql-indent-1">今天筆者就帶您一起仔細(xì)了解一下。</p> <p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">1、起付線：</b>起付線以下，全部個(gè)人承擔(dān)</p><p class="ql-block ql-indent-1">醫(yī)保報(bào)銷有起付線要求，起付線以下部分均由病人承擔(dān)。門診和住院起付線不同；同時(shí)，不同地區(qū)、不同醫(yī)院級別起付線也不同。一般起付線設(shè)定在300-1800元不等。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">2、封頂線：</b>封頂線以上，全部個(gè)人承擔(dān)</p><p class="ql-block ql-indent-1">除了起付線，醫(yī)保報(bào)銷還有一個(gè)限制，即封頂線，超過封頂線以上的部分也由病人自身承擔(dān)。不同地區(qū)封頂線不同。同一地區(qū)社會保險(xiǎn)類別不同，封頂線也不同。住院報(bào)銷的一般最高限額30萬，門診報(bào)銷一般為2萬。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">3、自費(fèi)項(xiàng)目：</b>全部個(gè)人承擔(dān)</p><p class="ql-block ql-indent-1">醫(yī)保對藥品藥品和治療項(xiàng)目有嚴(yán)格的規(guī)定。一些進(jìn)口藥物、特殊藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，社保也不予報(bào)銷，全部需要由病人個(gè)人承擔(dān)。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">4、自付比例：</b>個(gè)人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用</p><p class="ql-block ql-indent-1">扣除了個(gè)人全部承擔(dān)的自付項(xiàng)目后，在起付線和封頂線之間，個(gè)人仍需要承擔(dān)一定比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)、不同類型的社會保險(xiǎn)、不同級別醫(yī)院，自付比例也不同，一般設(shè)定在10％左右。</p><p class="ql-block" style="text-align:center;">所<span style="font-size:22px;">以</span></p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">社保報(bào)銷=（封頂線-起付線-自費(fèi)部分）×（100％ - 自付比例）</b></p><p class="ql-block ql-indent-1">也就是說，醫(yī)保報(bào)銷是只承擔(dān)下面這張三角圖中間的這一小部分醫(yī)療費(fèi)用。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">不難看出，如果罹患嚴(yán)重的疾病，社保報(bào)銷后，患者仍需要承擔(dān)很多醫(yī)療費(fèi)用。</p><p class="ql-block ql-indent-1">因此，患病特別是患重疾后，想要依靠社保承擔(dān)大部分的醫(yī)療費(fèi)用是不太現(xiàn)實(shí)的。</p><p class="ql-block ql-indent-1">增加了商業(yè)保險(xiǎn)后，社保不能報(bào)銷的部分，可以通過商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充最大程度上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少個(gè)人自負(fù)的損失：</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">1、起付線以下的費(fèi)用：</b>一般門診、意外住院費(fèi)用較低，不能達(dá)到社保起付線要求。因此，可以選擇投保無起付線要求，且包含門診費(fèi)用、小額住院費(fèi)用的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，就可以輕松覆蓋起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用支出。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">2、封頂線和自費(fèi)項(xiàng)目：</b>一般是大病或重病會發(fā)生封頂線以上的費(fèi)用和自費(fèi)項(xiàng)目，因此可以投保健康保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)。一旦確診符合保險(xiǎn)合同約定的條件，保險(xiǎn)公司即可賠付，彌補(bǔ)患者的經(jīng)濟(jì)損失。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(22, 126, 251);">3、自付部分：</b>大部分住院醫(yī)療保險(xiǎn)包括住院津貼，每天支付患者一定金額以補(bǔ)償，可以幫助患者承擔(dān)自付部分的花費(fèi)。</p> <p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">在此還要特別提醒大家：</b><b style="color:rgb(22, 126, 251);">社保醫(yī)療是先治療后報(bào)銷，要患者先看病事后才報(bào)銷費(fèi)用。而商業(yè)保險(xiǎn)特別是重疾險(xiǎn)一經(jīng)確診直接賠付，先賠付后治療，讓患者不再為治療費(fèi)用發(fā)愁。</b></p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(237, 35, 8);">因此，我們說，社保、商保一個(gè)都不能少！</b></p>