<p class="ql-block">如果事件本身足夠驚人或者偉大，又何用妙筆生花？</p><p class="ql-block"> ——老華頭手記其一</p> <p class="ql-block">在本中心，你會見到你能想到和想象不到的任何病例，無論多么特殊或者極端——當然是就“大泡-氣腫性”疾病而言。</p><p class="ql-block"> ——老華頭手記其二</p> <p class="ql-block">要點總結：</p><p class="ql-block">（一）令人驚詫的肺臟增生/代償潛能</p><p class="ql-block">1.人的肺被認為是不能再生的器官，不僅在成體身上是這樣，甚至幼體也是如此：當其被切掉一個肺葉或全肺，斷不可能在原部位再長出新的肺葉或全肺。盡管如此，肺的代償能力還是為人所津津樂道。但代償是一個較模糊的概念，既可指既有組織、器官的超常功能發(fā)揮，也可能含有既有組織、器官代償性增生之意，在幼年個體或尤其如此。</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">以</span>筆者凡四十有年與肺打交道的經(jīng)歷，也還是第一次有機會，為肺在此極端案例上所顯示出的巨大增生/代償潛能而驚嘆不已！——盡管我們無法確知此一驚人變化是增生所致，還是代償使然——如果我們把增生定義為<span style="font-size:18px;">肺泡數(shù)量的增加所造成的肺容積增大，把代償限定在</span>同等數(shù)量肺泡之非氣腫性容積變大，那么，在這個孩子身上所發(fā)生的變化，很可能是兩種機制的共同結果——至于孰強孰弱，限于我們無法對患者的肺泡數(shù)量進行有效計數(shù)，因而不能給出量化上的區(qū)分。</p><p class="ql-block">2.從前后CT對照可知，患兒在術后兩年內（7-9歲）即有顯著的肺增大、代償，在隨后4年內（9-13歲）達到極致，最近兩年（13-15歲）就幾乎沒有變化了。這樣一種變化軌跡表明，在這個孩子身上，肺的增殖和代償遠在青春期之前就開始了，而到青春發(fā)動的早期階段就已基本結束——這一事實似乎與我們的經(jīng)驗預期稍有出入：我們本來可能會以為這個高峰應與青春期重合；</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3.令人困惑之處還有：他的一個肺，是如何繞過縱隔——而不是如通常同樣條件下只是將縱隔推向一側——跑到對側胸腔里去的？從CT上看，右肺是通過前上縱隔跑到左側胸腔里來的——但它是如何做到的？遺憾的是，即使在術中，我們也未能對此一探究竟：在左側胸腔內，我們幾乎完全看不到肺的蹤影！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">（二）其</span>作為PSP病例及胸腔鏡干預的特殊意義：</p><p class="ql-block">PSP或許是再平常不過的疾病之一，但只有一個肺的PSP應屬少見了（一個肺的SSP患者要相對多見些）。而“只有一個肺，卻變成幾乎是兩個肺”的PSP就非常罕見了——本案例對我們（內科）胸腔鏡干預之全部獨特性/困擾均緣此而生。</p><p class="ql-block">1.手術干預的必要性：其一，CT顯示了明確的目標/“嫌犯”SPB，且其壁菲薄和凸出于肺表面，意味較高的復發(fā)風險；其次，在只有一個肺條件下，其SP復發(fā)風險理論上應高于“正?！保ㄓ袃蓚€肺的）患者；其三，SP復發(fā)的危害/后果也相對較嚴重，若發(fā)生張力性氣胸，甚至可能危及生命；</p><p class="ql-block">2.手術干預的可接受性：</p><p class="ql-block">原創(chuàng)內科胸腔鏡治療SP技術（以經(jīng)典“APC plus”為代表）之高度微創(chuàng)、簡潔等方法學優(yōu)勢，提高了手術干預的可接受性，對此受限于單個肺的PSP患者尤是；</p><p class="ql-block">3.以我們的經(jīng)驗和技術獨特性，“單個肺”并不構成麻醉和手術困擾；</p><p class="ql-block">4困擾只在如下幾點：“只有單個肺，卻幾乎變成兩個肺”，且SP主要出現(xiàn)在對側胸腔條件下，便有：其一，其SP應算左側還是右側？其二，若行胸腔鏡干預，應從哪一側胸腔進鏡？其三<span style="font-size:18px;">，我們在PSP胸腔鏡干預中向所遵循的“精準對位”入路原則是否仍然有效：</span>在開放胸腔（進鏡）和不同通氣狀態(tài)下，其肺的形態(tài)及位置會發(fā)生怎樣的改變？<span style="font-size:18px;">尤其是，他的“嫌犯大泡”，是否如其他PSP一樣會老實呆在那里？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">（三）胸腔鏡下所見及處理:</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">手術幾乎是未加猶豫地選擇了</span>左側胸腔和按照“精準對位“原則進鏡——此種作為表明，我們仍是不自覺地將其視同左側SP；</p><p class="ql-block">1.胸腔鏡下困惑及所見：</p><p class="ql-block">其一，胸腔鏡下我們幾乎找不到靶肺：<span style="font-size:18px;">在麻醉師反復“通氣-停止通氣”操作下，才弄清</span>鏡下隨通氣改變而“進-退”的實體是縱隔，而不是通常應該看到的靶肺；其二，在<span style="font-size:18px;">“內科胸腔鏡加”技術加持下，通過輕推和抬起縱隔，才“幸運地”在其底部（背側）窺到了露頭的少量肺組織——后者似乎是與縱隔黏在一起的，所以才沒有完全退回到對側胸腔里去——，并在其下發(fā)現(xiàn)了與CT所示大相徑庭的“</span>一大堆”泡泡：除了形態(tài)奇特，幾個“泡泡”（部分）似乎質地也大不同，有觸之堅韌的囊性泡泡，也有灰白、薄壁，質地柔軟的典型SPB！</p><p class="ql-block">2.胸腔鏡下靶病變（SPB）處理：</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">對這“一堆”拖拖拉拉的泡泡，要高效、簡潔和微創(chuàng)的處理，在現(xiàn)有胸腔鏡下SPB處理技術中，應非“電圈套器+”莫屬——文中視頻已說明了一切，此處無需贅言！——與之相比，</span>吻合器切除以其“大動干戈”而不宜首選，更不用說是在單個肺條件下；APC消融為主的方法則以其效能所限而力所不逮。</p><p class="ql-block">6.關于“電圈套器加”SPB處理技術：在SPB窄基底（狹頸）和限于一定大?。ㄎ覀冏畲筇幚磉^直徑達8cm的SPB）條件下，“電圈套器+”是一種高度微創(chuàng)、快捷和可靠的處理手段（由本中心首創(chuàng)，并做過多種形式的分享，包括各級學術會議講課等），其在“BHDs”繼發(fā)SP和PSP之胸腔鏡干預中是經(jīng)常用到和非常有用的技術——這兩種疾病除了都經(jīng)常會長窄基底的“泡泡”之外，其余肺組織幾乎完好無損，也是其特別適宜圈套器處理的原因之一。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">名詞解釋：</p><p class="ql-block">1.SP=自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">2.PSP=原發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">3.SSP=繼發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">4.BHDs=BHD綜合癥</p><p class="ql-block">5.SPB=胸膜下肺大泡</p><p class="ql-block">6.“APC plus”=內科（硬質）胸腔鏡介導氬等離子凝固術消融SPB等+局部敷膠</p><p class="ql-block">7.VATS=外科電視胸腔鏡</p><p class="ql-block">8.“內科胸腔鏡加”=在常規(guī)內科胸腔鏡“絕對單孔”基礎上，增加微切口進肺葉鉗輔助，提高靶肺操控性的技術?！獮楣P者及團隊原創(chuàng)內科胸腔鏡升級技術；</p><p class="ql-block">9.“電圈套器加”=電圈套器切除SPB+基底處理技術</p> <p class="ql-block">2025年6月6日第一次以“自發(fā)性氣胸”（SP）入院。</p><p class="ql-block">初看CT，當然是左側SP，并且看到了“嫌犯大泡”。</p><p class="ql-block">但仔細一看，不淡定了——再看一下病史：8年前即因肺（氣道）腫瘤而行左肺全切了，也就是說，當時患兒只有7歲！</p> <p class="ql-block">在只有一個（右）肺條件下，出現(xiàn)在左側胸腔積氣（仔細看右側胸腔也有少許）為主的SP，是該算右側、還是左側，抑或雙側SP呢？</p><p class="ql-block">令人困惑之處還在于，他的一個肺，是如何越過/繞過縱隔——而不像通常同樣條件下縱隔被完全推到一側——跑到對側胸腔里去的呢？</p><p class="ql-block">然而，在困惑之外，讓人驚詫和贊嘆不已的，卻是籍此極端案例，肺臟所顯示出的巨大再生和代償潛能！——當然還有慶幸——為這個在如此年幼便罹此劫難，卻終能如常人般跑、跳，打（藍）球的孩子而慶幸不已！</p> <p class="ql-block">在氣胸和大泡之外，令人驚詫的肺代償“奇觀”：</p> <p class="ql-block">令人驚詫的肺代償“奇觀”：</p> <p class="ql-block">下面是2019年（手術是2017年做的，沒有術后CT資料）與2023年CT對比：顯示其右肺再生與代償?shù)奖藭r已基本完成，與2025年CT相比已變化不大。</p> <p class="ql-block">橫斷位對比：</p> <p class="ql-block">冠狀位對比：</p> <p class="ql-block">矢狀位右側和左側胸腔對比：</p> <p class="ql-block">從以上對照可以看出，患兒在術后兩年（7-9歲）內的肺再生和代償是顯而易見的，而在隨后的4年（9-13歲）達到極致，后面兩年（13-15歲）就很少變化了。這種變化軌跡表明，在這個患兒身上，肺的再生和代償遠在青春期之前就開始了，到青春期的早起階段就已基本結束了——這似乎與我們的預期稍有出入：我們本來會以為，這種再生和代償?shù)母叻鍛撆c青春期重合。</p> <p class="ql-block">盡管跟家長做了充分溝通，首先是手術干預的必要性：“嫌犯大泡”如此薄壁和凸出于肺表面，因此極易導致SP復發(fā)。再加只有一個肺，若一旦發(fā)生張力性氣胸，危險就大了；其次是手術本身的微創(chuàng)性：借助同樣條件下（其他PSP患者的）手術視頻，讓其了然手術是多么微創(chuàng)、簡潔?；颊呒覍俳邮芰宋覀兊慕ㄗh，同意手術。但術前胸腔置管（豬尾管）中發(fā)生的小曲折（操作者沒有按照指定位置，而是另選其認為更容易置入位置，導致置管失?。?，降低了患者家人的信任感，加之胸腔積氣吸收較快（這正是PSP的疾病特點之一：很少表現(xiàn)為持續(xù)性SP），就決定這次先回去，如果后面再犯，就回來做進一步處理。</p><p class="ql-block">這不，出院不到10天（上次住院6月6日-6月10日）就回來了，氣胸情況與此前如出一轍，氣胸量也差不多——但是仔細看，還是有一個明顯變化：CT所示唯一的“嫌犯大泡”的確變大了。</p> <p class="ql-block">前后兩次氣胸情況如出一轍，氣胸量也差不多——但是有一個變化很明顯：唯一的那枚“嫌犯大泡”變的更大了，泡壁似乎更菲薄和更不完整。</p> <p class="ql-block">前后兩次氣胸情況如出一轍，氣胸量也差不多——但是有一個變化很明顯：唯一的那枚“嫌犯大泡”變的更大了，泡壁似乎更菲薄和更不完整。</p> <p class="ql-block">有一個變化很明顯：唯一的那枚“嫌犯大泡”變的更大了，泡壁似乎更菲薄和更不完整。</p> <p class="ql-block">這次家屬手術意向很明確。但在術前討論時，還是感覺上次跟家屬談話時，我們其實是有些低估了手術的復雜性/特殊性的：雖然我們注意并強調了患者只有一個肺的事實及其對手術的影響——對此我們應對有術，平素所遇到的“事實上的”一個肺的手術患者不要太多——，但對他“只有一個肺，卻幾乎變成兩個肺”的事實及其影響則注意和強調的不夠：如，究竟他是算右側氣胸，還是左側氣胸？手術究竟應該從哪側胸腔進鏡，以及進鏡位置選擇/確定，是否仍遵循在PSP中一以貫之的“精準對位”原則？進鏡后，肺的位置和狀態(tài)會發(fā)生哪些改變？尤其是，他的目標大泡，是否如其他PSP患者一樣老實呆在那里等著我們？如果進鏡后找不到目標大泡怎么辦？</p><p class="ql-block">事實上，我們是幾乎沒有猶豫地選擇了左側胸腔進鏡，并且仍遵循“精準對位“的入路選擇/確定原則——這表明，在下意識中我們還是把它當左側氣胸對待的。</p><p class="ql-block">然而進鏡后的第一個困擾卻是，無法區(qū)分被推到鏡下的是肺還是縱隔，在麻醉師反復通氣-停止通氣的操作下，才好不容易確定擺在面前的其實是移位的縱隔，而根本見不到肺在哪里！</p> <p class="ql-block">但幸運的是，在輕推、挑起縱隔時（拜“內科胸腔鏡加”之功），在縱隔底部（背側）露出了一點肺組織——這片肺組織與縱隔似乎是黏在一起的，所有才沒有完全縮回對側胸腔里去，鉗子捉住和提起它，就看到了令人難以置信的一幕：</p><p class="ql-block">跳動的是縱隔，底下有一點肺組織露出，提起來，就看到了底下這一大“嘟?！迸菖荩涸谛老埠腕@詫之余，你完全無法將它們與CT所示的那個“嫌犯大泡”對應起來！</p> <p class="ql-block">形態(tài)奇特和質地各異的一堆泡泡，有觸之堅韌的囊實性泡泡，也有灰白、薄壁，質地柔軟的典型SPB：</p> <p class="ql-block">面對這一“堆”拖拖拉拉的泡泡，目前胸腔鏡下的兩套大泡性病變處理技術——吻合器切除和消融方法，尤以APC消融為最——前者意味著“大動干戈”，后者則力所不逮（超出其效能范圍），——在窄基底條件下，電圈套器恰成最佳選擇/匹配！</p> <p class="ql-block">這么大的一堆泡泡，是在閱讀術前CT時怎么都想不到的：</p><p class="ql-block">切下來也是形態(tài)奇特和質地各異，有觸之堅韌的囊實性泡泡，也有灰白、薄壁，質地柔軟的典型SPB：</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">術前-術后48小時CT對照。</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">術中、包括術后一切順利，術后幾天就出院了。</span></p> <p class="ql-block">附7年前做的只有一個肺的慢阻肺繼發(fā)張力性氣胸病例。</p><p class="ql-block">患者只有40歲，因右肺癌做了右肺全切。慢阻肺、肺氣腫繼發(fā)SP——且其張力性氣胸如此夸張，胸腔置入4根粗大引流管加持續(xù)負壓吸引，都無法有效緩解其呼吸困難和皮下氣腫——對于這樣的患者，麻醉師肯定不麻，是經(jīng)過一番“斗爭”的，才好不容易——非常不容易地——爭取到麻醉師的配合和手術機會，如此才救了這個患者！</p><p class="ql-block">像這樣的只有一個肺的案例，與本文分享的單個肺的孩子還是有很大差別的。</p> <p class="ql-block">胸腔鏡下表現(xiàn)：胸膜下肺大泡。</p> <p class="ql-block">胸腔鏡下表現(xiàn)：巨大臟層胸膜裂口：</p>