<p class="ql-block"> 快下班的時候，接到了化驗室董主任的電話，說一親戚來找我看病，半個小時后，一個正在一中一年級上學(xué)的十五歲的男生站在我面前，他捂著左胸，說昨天開始突發(fā)胸疼，而且是劇烈的疼痛，家人去縣醫(yī)院找醫(yī)生看，做了心電圖，，胸部CT均未發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)生懷疑是否心理問題，我詳細(xì)問診，聽診，觸診，我告訴他，青少年的胸疼有很多原因，如心臟問題，自發(fā)性氣胸，肺部感染，胸膜炎等，我崔促他去醫(yī)院查血常規(guī)，心肌酶，胸部彩超，一個小時后，拿來了結(jié)果，血常規(guī)及心肌酶均無問題，彩超顯示胸膜積液，我趕緊讓他測體溫，十分鐘后，測試結(jié)果是37．6度，我說呼吸是否會加重，他點點頭。我長出了一口氣，考慮胸膜炎，原因待查，依我的經(jīng)驗，結(jié)核性胸膜炎的可能性較大。我讓他去找內(nèi)科醫(yī)生治療。我想起十五年前，我妻子也是結(jié)胸，疼的死去活來，先考慮心臟，用藥無效，后來去市醫(yī)院，做B超顯示胸膜腔積液，做胸穿顯示結(jié)核性，且午后低熱，吃抗結(jié)核藥九個月，痊愈。一個醫(yī)生經(jīng)驗很重要，要考慮全面，不能大意，自己不能治，可以給病人指個方向，也是功德。</p><p class="ql-block">結(jié)核性胸膜炎的診斷主要基于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、胸腔積液分析以及病原學(xué)或病理學(xué)證據(jù)。以下是其診斷要點：</p><p class="ql-block">1. 臨床表現(xiàn)</p><p class="ql-block">典型癥狀：</p><p class="ql-block"> a．胸痛：早期多為刀割樣疼痛，深呼吸或咳嗽時加重；積液增多后疼痛減輕，但出現(xiàn)呼吸困難。 </p><p class="ql-block"> b．發(fā)熱：多為中低熱（37.5–38.5°C），可伴盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 </p><p class="ql-block"> c．咳嗽：多為干咳，若合并肺結(jié)核可有咳痰。 </p><p class="ql-block">d．體征： </p><p class="ql-block"> - 胸膜摩擦音（早期干性胸膜炎）。 </p><p class="ql-block"> - 胸腔積液體征：患側(cè)叩診濁音、呼吸音減弱或消失，大量積液時氣管向健側(cè)移位。 </p><p class="ql-block">2.影像學(xué)檢查</p><p class="ql-block">- 胸部X線： </p><p class="ql-block"> - 少量積液（<300ml）僅見肋膈角變鈍。 </p><p class="ql-block"> - 中至大量積液呈外高內(nèi)低弧形影，可伴縱隔移位。 </p><p class="ql-block">- 胸部超聲： </p><p class="ql-block"> - 可檢測少量積液，定位穿刺點，并觀察胸膜增厚、分隔等。 </p><p class="ql-block">- 胸部CT： </p><p class="ql-block"> - 更敏感，可發(fā)現(xiàn)少量積液、肺實質(zhì)病變（如肺結(jié)核）、縱隔淋巴結(jié)腫大等。 </p><p class="ql-block">3. 胸腔積液分析</p><p class="ql-block">- 常規(guī)生化： </p><p class="ql-block"> - 滲出液（Light標(biāo)準(zhǔn)：胸水蛋白/血清蛋白>0.5，LDH>200 U/L或胸水LDH/血清LDH>0.6）。 </p><p class="ql-block"> - 細(xì)胞分類：早期以中性粒細(xì)胞為主，2周后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主（>50%）。 </p><p class="ql-block">- ADA（腺苷脫氨酶）： </p><p class="ql-block"> - >40 U/L（尤其是>50 U/L）高度提示結(jié)核性胸膜炎。 </p><p class="ql-block">- IFN-γ（干擾素-γ）： </p><p class="ql-block"> - 結(jié)核性胸水中顯著升高，敏感性和特異性均高。 </p><p class="ql-block">- 結(jié)核菌檢測： </p><p class="ql-block"> - 涂片抗酸染色陽性率低（<5%），培養(yǎng)陽性率約20–40%。 </p><p class="ql-block"> - GeneXpert MTB/RIF等分子檢測可提高檢出率。 </p><p class="ql-block">4． 其他輔助檢查</p><p class="ql-block">- PPD試驗或γ-干擾素釋放試驗（IGRA）： </p><p class="ql-block"> - 陽性支持結(jié)核感染，但陰性不能排除（免疫抑制者可能假陰性）。 </p><p class="ql-block">- 胸膜活檢閉式或胸腔鏡下）： </p><p class="ql-block"> - 發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或抗酸桿菌可確診，陽性率>80%。 </p><p class="ql-block">5. 鑒別診斷</p><p class="ql-block">需與以下疾病鑒別： </p><p class="ql-block">- 細(xì)菌性肺炎/膿胸：胸水以中性粒細(xì)胞為主，ADA也可升高，但培養(yǎng)可找到細(xì)菌。 </p><p class="ql-block">- 惡性胸腔積液：胸水CEA升高，間皮細(xì)胞增多，ADA通常<40 U/L。 </p><p class="ql-block">- 類肺炎性胸腔積液：多繼發(fā)于肺炎，胸水pH<7.2，葡萄糖降低。 </p><p class="ql-block">總結(jié)</p><p class="ql-block">結(jié)核性胸膜炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、胸水分析（ADA/IFN-γ）及病原學(xué)/病理學(xué)證據(jù)。若胸水ADA升高且淋巴細(xì)胞為主，可臨床診斷；確診需依賴胸膜活檢或結(jié)核菌培養(yǎng)/PCR。</p>