<![CDATA[<blockquote id="0xuis"><option id="0xuis"><td id="0xuis"></td></option></blockquote>]]>|
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| <p class="ql-block"> CT和磁共振證明腰4.5嚴(yán)重的椎管狹窄和和雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄，同時(shí)，合并有間盤突出，右側(cè)比左側(cè)略重些。</p> <p class="ql-block"> 手術(shù)前就向患者交代麻木恢復(fù)的慢，讓病人有個(gè)思想準(zhǔn)備，很可能三個(gè)月半年或更長時(shí)間，有的一年才恢復(fù)。術(shù)前和患者做好溝通是極其重要的，對(duì)于腰間盤突出或椎管狹窄的病人，也確實(shí)是無論是開放手術(shù)還是椎間孔鏡還是椎板間入路的微創(chuàng)減壓，術(shù)后都可能達(dá)不到最理想的效果，這是客觀存在的。</p> <p class="ql-block"> 腰椎管狹窄病人的脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，過去是骨科醫(yī)生認(rèn)為單孔鏡不能完成的手術(shù)。隨著大通道孔鏡的發(fā)明，單孔鏡完成椎管狹窄的減壓完全完全達(dá)到了骨科醫(yī)生開放直視下手術(shù)達(dá)到的目的和減壓范圍。</p><p class="ql-block"> 過去因?yàn)閱慰诅R不能實(shí)現(xiàn)椎管減壓，繼而，韓國的骨科醫(yī)生發(fā)明了雙通道（簡稱UBE）來完成手術(shù)，取得了很好的臨床效果。</p><p class="ql-block"> 當(dāng)大通道單孔鏡發(fā)明之后，孔鏡醫(yī)生不斷的探索，技術(shù)的不斷提高，器械發(fā)明的不斷完善，在不斷的擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥。到目前為止，國內(nèi)已經(jīng)有很多使用單孔鏡的醫(yī)生能夠很順利和規(guī)范的操作，在完成椎管狹窄手術(shù)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)突出間盤髓核的取出。我經(jīng)過六年的探索研究，終于實(shí)現(xiàn)了得心應(yīng)手。手術(shù)速度也很快，從穿刺定位到手術(shù)結(jié)束，如果是單側(cè)狹窄和間盤突出，正常大約45—60分鐘就能完成手術(shù)。這完全是熟練操作后達(dá)到的，早期手術(shù)可能得用時(shí)1.5至2個(gè)小時(shí)。初學(xué)者一定要經(jīng)歷由慢到快的過程是毋庸置疑的。</p> <p class="ql-block"> 我是一名敢于創(chuàng)新敢于探索的骨科醫(yī)生，我從原理上認(rèn)知雙通道能完成的手術(shù)，在大通道下我覺得也應(yīng)該能順利完成。</p><p class="ql-block"> 因此，<b style="color:rgb(176, 79, 187);">（我于三年前去徐州市中心醫(yī)院和劉光旺教授學(xué)習(xí)觀摩了兩天，而且自己花了6萬元設(shè)計(jì)了一個(gè)更大通道的鏡子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不好用。原因是通道變大，光源達(dá)不到效果，而且出血的范圍加大，止血困難，出血影響視野的清晰度。有人問我值得嗎？我答：搞科研燒錢是太正常了，失敗也是太正常不過了，而恰恰是這種失敗，讓我改變思路，最終一定能達(dá)到成功的目標(biāo)）。</b></p><p class="ql-block"> 看到了劉光旺教授使用單孔鏡完成椎管狹窄減壓手術(shù)，已經(jīng)輕車熟路，游刃有余，操作規(guī)范。</p><p class="ql-block"> 回到臺(tái)安藍(lán)博醫(yī)院，我始終在探索。努力完成一套自己的獨(dú)創(chuàng)的大通道孔鏡椎管減壓規(guī)范的操作方法，好傳授給年輕一代醫(yī)生。并自己設(shè)計(jì)了鏡下操作的骨刀，經(jīng)過數(shù)十例的應(yīng)用，認(rèn)為骨刀是“去骨頭”的重要方法之一，與球磨鉆相比，優(yōu)點(diǎn)是：經(jīng)濟(jì)實(shí)用快捷；缺點(diǎn)是：有時(shí)出血止血困難。如果能解決止血問題，那么環(huán)鋸和骨刀的聯(lián)合交替使用是最快捷安全的方法之一。我要?jiǎng)?chuàng)新設(shè)計(jì)器械解決環(huán)鋸去骨后的骨面出血止血難題。</p><p class="ql-block"> 設(shè)計(jì)一個(gè)“L型”的等離子刀頭可能就會(huì)容易止血，找廠家可以去生產(chǎn)。</p> <p class="ql-block"> 今天，首先完成的是左側(cè)椎板減壓和間盤髓核取出術(shù)，因?yàn)樵摬∪耸亲髠?cè)麻木和下肢無力重，右側(cè)比左側(cè)癥狀輕，但從影像學(xué)間盤突出的程度，右側(cè)還比左側(cè)重。這種現(xiàn)象臨床上極其常見，因此，突出間盤和椎管狹窄與神經(jīng)根壓迫的緊密關(guān)系極其重要，間盤突出的重不等于癥狀重，這絕對(duì)是事實(shí)，床上極其常見。</p><p class="ql-block"> 因此，間盤突出引起癥狀不只是壓迫而來，壓迫之外的化學(xué)因素和神經(jīng)根缺血性因素可能更應(yīng)該引起重視，這也是為什么間盤突出病因保守治療能好轉(zhuǎn)或治愈的原理性因素。這很可能是為什么椎管狹窄只做椎板和黃韌帶減壓不做間盤的取出也能達(dá)到理想效果的原因吧？</p> <p class="ql-block"> 防止大通道單孔鏡下迷路的最可靠方法是：一定要精準(zhǔn)體表定位，用環(huán)鋸去除下關(guān)節(jié)突和上位錐板的下緣做定位是最精準(zhǔn)的，環(huán)鋸像正中線成角約20至30度。去巡找椎管中央部位的黃韌帶。</p><p class="ql-block"> 當(dāng)找到黃韌帶后，就確定了椎管的黃韌帶間隙，當(dāng)找到了椎管的黃韌帶間隙，向上是上位椎板下緣，向外是下關(guān)節(jié)突，向下是下位椎板的上緣，向內(nèi)是棘突的根部。</p> <p class="ql-block"> 做右側(cè)椎管減壓時(shí)的時(shí)候，去除環(huán)鋸后出血很厲害，鏡下已經(jīng)是“血染的風(fēng)采”。這時(shí)我的腦海里閃現(xiàn)了還能不能鏡下完成手術(shù)？</p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);"> 我耐心的等待，因?yàn)橛每诅R做椎板減壓很熟練，且得心應(yīng)手不斷創(chuàng)新和優(yōu)化技術(shù)和器械的前提下，我已經(jīng)不愿意做開刀手術(shù)了。同時(shí)，抬高水袋，增加注水的壓力，過了大約五分鐘，鏡下的視野變得越來越清晰，這時(shí)已經(jīng)達(dá)到了繼續(xù)鏡下手術(shù)的條件。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);"> 《聽說有增壓泵了，我這次去湖南長沙醫(yī)師年會(huì)的時(shí)候要尋找，力爭找到廠家做臨床應(yīng)用對(duì)椎板減壓，在黃韌帶未切開之前的鏡下止血，（使用增壓泵一定要在黃韌帶未切開之前，否則，會(huì)出現(xiàn)類脊髓高壓癥，這是絕對(duì)要預(yù)防的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以造成脊髓截癱。一次觀察大師手術(shù)的時(shí)，我問術(shù)者，你從開展手術(shù)到現(xiàn)在出沒出現(xiàn)過嚴(yán)重的并發(fā)癥，他說：早期出現(xiàn)過一例造成了脊髓截癱。這種情況患者一定是申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的，必須嚴(yán)格避免，提高手術(shù)的速度和嚴(yán)密的監(jiān)控患者的主述）。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8);"> 我覺得非常有意義，因?yàn)樗_洗的壓力大了，就是一個(gè)很好的止血方法》。</b></p> <p class="ql-block"> 孔鏡下微創(chuàng)手術(shù)最難解決的問題是止血問題，這就是為什么要使用球磨鉆去完成手術(shù)的原因了，因?yàn)榍蚰ャ@去骨的同時(shí)有止血作用。但，球磨鉆也有缺點(diǎn)，它去骨的時(shí)候比較慢，在單孔鏡下使用有時(shí)不好控制，很可能出現(xiàn)局部的“大坑”深度很容易達(dá)到，但不容易在深度一致的前提下平行擴(kuò)大面積。這是單孔鏡的球磨鉆臂很長很長造成的，因?yàn)榍蚰ャ@臂長且桿細(xì)，靠術(shù)者的掌控有時(shí)真的很困難。這是我為什么改用文環(huán)鋸和骨刀聯(lián)合使用來完成去骨的根本原因。</p> <p class="ql-block">《記錄創(chuàng)新設(shè)計(jì)靈感》</p><p class="ql-block"> 要設(shè)計(jì)一個(gè)和大通道鏡子直徑一樣的，能夠?qū)ⅰ肮窍灐睅爰舛巳ネㄟ^旋轉(zhuǎn)擠壓能夠?qū)崿F(xiàn)環(huán)鋸鉆出下關(guān)節(jié)突的垂直的骨面止血的套管，同時(shí)也是拔出環(huán)鋸后伸入套管的導(dǎo)向棒。我已經(jīng)找到了加工的廠家。</p><p class="ql-block"> 設(shè)計(jì)原理是：空心的，尖端帶多個(gè)滑槽孔，上面帶螺紋“頂棒”，通過壓力頂出骨臘，同時(shí)旋轉(zhuǎn)“頂棒”，這樣就能做到四周骨面的止血。這種設(shè)計(jì)加上注水的壓力泵，很可能就能解決用環(huán)鋸去骨和骨刀去骨后骨面出血的止血難題。</p> <p class="ql-block"> 這個(gè)病人術(shù)后還沒做復(fù)查腰正側(cè)位片和CT，等術(shù)后復(fù)查片子出來后再加上。</p> <p class="ql-block"> 術(shù)后復(fù)查CT片見：腰4的下關(guān)節(jié)突大部分去除，根管減壓很徹底。</p> <p class="ql-block"> 有了術(shù)后復(fù)查的CT和腰椎正位片同術(shù)前片對(duì)比，就完成了一個(gè)經(jīng)典病例的記錄；同時(shí)在有術(shù)中的重點(diǎn)視頻錄像記錄，這樣就為術(shù)后反復(fù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真琢磨，深入研究，提供了重要的保證。</p> <p class="ql-block"> 這是術(shù)前腰椎正位片和術(shù)后腰椎正位片的對(duì)比，腰4下關(guān)節(jié)突去除了大部分，神經(jīng)根管減壓的很好。</p> <p class="ql-block"> 這是術(shù)前和術(shù)后的側(cè)位片對(duì)比，上關(guān)節(jié)突根部骨質(zhì)去除的很好，神經(jīng)根管明顯擴(kuò)大了。這是精準(zhǔn)定位定點(diǎn)去除壓迫神經(jīng)根的上關(guān)節(jié)突根部骨質(zhì)及其前方的黃韌帶。</p><p class="ql-block"> 這種用環(huán)鋸和骨刀去除上關(guān)節(jié)突根部骨質(zhì)和椎板下緣骨質(zhì)及其鏈接的黃韌帶是做精準(zhǔn)的神經(jīng)根管減壓的關(guān)鍵技術(shù)。只去除神經(jīng)根壓迫的責(zé)任病灶，不做擴(kuò)大減壓是真正的微創(chuàng)手術(shù)。</p> <p class="ql-block"> 病人術(shù)后主訴雙下肢麻木明顯減輕，右側(cè)幾乎不麻木了，左側(cè)只剩腳底下一個(gè)小小的部分。病人的主訴比術(shù)后影像學(xué)變化更有說服力。</p><p class="ql-block"> 因?yàn)檫@個(gè)病人術(shù)前就是以麻木為主，只能走10米20米的路下肢就無力了，麻木也加重，休息緩解的也很不好，看到他鄰居我給手術(shù)做好了。我說我已經(jīng)退休了，手術(shù)不能在中心醫(yī)院做，只能去臺(tái)安藍(lán)博醫(yī)院，病人及家屬說：“你去哪個(gè)醫(yī)院手術(shù)，我們都去哪個(gè)醫(yī)院住院，這就是信任”。所以，病人才堅(jiān)定的要求微創(chuàng)手術(shù)治療。病人是海城的患者，特意到臺(tái)安找我去做手術(shù)的。</p><p class="ql-block"> 得到病人的信任是極其困難和時(shí)間極其漫長的，要用一生的努力才能達(dá)到。因此，記錄手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我想用最真實(shí)可靠的經(jīng)驗(yàn)傳授我的技術(shù)給年輕醫(yī)生。</p> <p class="ql-block">《重大收獲》</p><p class="ql-block">（1）實(shí)踐證明了，如果是雙側(cè)椎管狹窄，使用單孔鏡做減壓和間盤取出術(shù)，最好的做法是做兩個(gè)8—10㎜切口，在棘突的兩側(cè)約2厘米。這樣才能保證套管能改變方向，并做根管減壓并順利取出，突出或脫出的鍵盤髓核。</p><p class="ql-block">（2）我術(shù)前突發(fā)靈感，想從正中切口做雙側(cè)解壓，只做一個(gè)切口。助手提出建議說：“正中切口不能做間盤髓核取出，我認(rèn)為這個(gè)意見是正確的，并完全接受了這個(gè)意見”。而如果只是黃韌帶增厚，間盤是膨出，不需要取出間盤髓核的話，只做椎管和側(cè)隱窩狹窄減壓完全可以一個(gè)正中切口，從兩個(gè)棘突間隙用環(huán)鋸做通道的建立，這樣完全能實(shí)現(xiàn)快速有效的減壓。</p><p class="ql-block">（3）今天我是站在患者的左側(cè)一個(gè)方向做兩側(cè)手術(shù)的，沒有調(diào)整電視屏幕的位置。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，這種做法是錯(cuò)誤的，因?yàn)槿说囊曈X和所占的位置相關(guān)聯(lián)又互相影響的。所以下次做雙側(cè)減壓時(shí)，一定要將電視屏幕調(diào)換位置，術(shù)者一定要站在減壓側(cè)操作，才能精準(zhǔn)掌控套管的角度傾向椎管的中央，今天這里右側(cè)減壓偏外側(cè)了，這是極其難得的書后經(jīng)驗(yàn)，也是規(guī)范操作的重要步驟。</p><p class="ql-block">（4）今天想利用一個(gè)切口完成減壓，結(jié)果證明這是完全不可能的，但，如果只做減壓不做間盤取出，完全可以做絕對(duì)正中的棘突間一個(gè)切口來完成雙側(cè)減壓。如果有棘突骨性結(jié)構(gòu)阻礙套管的深入，那么就用環(huán)鋸去做通道的建立。</p>