20250515傷寒論第三十六課—太陽病下篇醫(yī)案11-21

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脈：濡數(shù)，濡脈的特點是脈象浮而細(xì)軟，輕按可以觸到，重按則感覺無力。濡脈通常提示人體存在氣血不足、濕氣較重等情況。其中，脈浮主表證或虛證，脈細(xì)軟多與氣血虧虛有關(guān)，而濕氣重也可能導(dǎo)致脈象出現(xiàn)濡象，因濕性黏滯，可影響氣血的運行和脈道的充盈。脈數(shù)主熱、也主虛。證中有形體尚盛，所以這里的濡是脾胃弱而有濕，數(shù)是指向有熱。 五官科沒有異常，形體尚盛。頭脹：上亢（濕熱上亢）耳鳴：耳鳴類表，但是不是典型證，是一個模糊證，所以耳鳴為表的模糊證，上亢大便不實半年余，多一日兩次：脾胃弱舌苔黃膩而潤：腸道不潔，也可能是有熱，前后聯(lián)系起來看脾胃弱，而有熱。 綜合起來脈證合參：上亢，脾胃弱，上熱而下寒，上亢亢的是熱，半夏瀉心湯主之。 處方:法半夏10克，黃連5克，黃芩10克，干姜3克，黨參12克，炙甘草6克，大棗6枚，陳皮10克服5劑，耳鳴減少，膩苔漸化。繼服7劑，耳鳴消失，大便成形。隨訪半年未發(fā)。(江西中醫(yī)藥1983:(6):29) 醫(yī)案十三、低熱不退-生姜瀉心湯1先復(fù)習(xí)下生姜瀉心湯的條紋。傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。 生姜瀉心湯癥的本質(zhì)是脾胃虛弱，水氣不化所致寒熱交錯痞。陳明/張印生《傷寒名醫(yī)驗案精選》 白松嶺醫(yī)案: 張某，男，46歲，1992年4月8日就診。訴低熱月余，體溫37.2C-37.6C之間，以上午為甚。伴見納差，顏面潮紅，腹中雷鳴，便溏，日3-4次，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡，久用清熱利濕之劑無效。 脈濡：濡脈的特點是脈象浮而細(xì)軟，輕按可以觸到，重按則感覺無力。濡脈通常提示人體存在氣血不足、濕氣較重等情況。其中，脈浮主表證或虛證，脈細(xì)軟多與氣血虧虛有關(guān)，而濕氣重也可能導(dǎo)致脈象出現(xiàn)濡象，因濕性黏滯，可影響氣血的運行和脈道的充盈。 證： 低熱：37.2C-37.6C 發(fā)熱的本質(zhì)是人體的排病渠道出現(xiàn)了故障，而采取的應(yīng)激行為。這個排病包括兩個方面，一個是外界侵入人體的有害物質(zhì)（外邪），和體內(nèi)自行產(chǎn)生的有害物質(zhì)（內(nèi)邪）。 發(fā)熱有可能是表證，有可能是半表半里證，有可能是里證，也可能淤堵，包括氣滯、血淤引起。 納差：脾胃弱顏面潮紅：上熱腹中雷鳴，便溏，日3-4次：脾胃弱而水氣不化舌質(zhì)紅、苔黃膩：熱 綜合起來看：脾胃弱，而水氣不化，濕熱相互搏結(jié)，致低熱不止。生姜瀉心湯主之。 方用: 生姜、半夏、人參、黃連、黃芩各10g，干姜，炙甘草各如，大棗6枚，水煎服3劑。 服后自覺納香，體溫37C，大便日1次，呈糊狀。繼服3劑而愈。半月復(fù)查未復(fù)發(fā)。 按語:此例低熱，久用清熱利濕之劑，致脾胃虛弱，水飲內(nèi)停，與濕熱相互搏結(jié)，致低熱不止，以生姜瀉心湯溫中健脾，清利濕熱，發(fā)散水氣，藥中病機(jī)，豈能不愈。 醫(yī)案十四、舌體腫痛-生姜瀉心湯2 陳明/張印生《傷寒名醫(yī)驗案精選》 咼青松醫(yī)案:陳某某，男，36歲，1990年3月26日初診。自訴舌體腫痛一月余。曾前往某醫(yī)院治療，因合并“慢性前列腺炎”，醫(yī)者用淡滲利尿之品治療共12劑。服藥后，舌體腫痛如舊，又增上腹部脹滿不適，納食日減，遂來我院治療。 患者來時，滿面紅光，體質(zhì)偏胖，其舌卻大于常人。邊無齒痕，舌質(zhì)鮮紅，薄白。其腹大如鼓，叩之如鼓音，用力按之始有疼痛，并可聞及內(nèi)有汩汩之聲。納食不香，二便正常，脈沉細(xì)。 分析：脈：沉細(xì)，沉和浮相對，主里，主寒，主虛，主實。細(xì)為津液虛。 證：舌體腫痛：亢（熱） 腹大如鼓，叩之如鼓音，用力按之始有疼痛，并可聞及內(nèi)有汩汩之聲：水氣不化 納食不香：脾胃弱 綜合起來分析：脾胃弱，水濕不化，水停中焦則見脘腹脹滿，納谷不香，腹中雷鳴(“內(nèi)有汩汩之聲”)。水郁日久化熱，上蒸于心，心脾熱盛，氣血上壅尋其出路，舌為心苗，脾氣通于口，故舌體腫痛。根源是脾胃弱，水濕不化，生姜瀉心湯主之。 方用生姜瀉心湯加減: 生姜(雞蛋大一塊，切碎)，干姜10克，黃連3克，黃芩6克，黨參10克，炙甘草10克，大棗10枚，肉桂6克，茯苓10克，白術(shù)10克。共3劑。水煎服。 訴服上藥后，飲食增加，腹脹滿消失，舌體脹痛減輕，效不更方;再予上藥3劑。二周后，患者帶其小孩看病，問其舌痛之病何如?答曰:腫痛全消，飲食正常。吾驗其舌，果如常人大小。(中醫(yī)雜志1991;(6):20) 醫(yī)案十五、狐惑病-甘草瀉心湯1 甘草瀉心湯證的病機(jī)是：脾胃虛，而有濕熱郁滯。久治不愈的炎癥上火，慢性腹瀉和胃病，只要是脾胃虛弱而濕熱郁滯的，都是甘草瀉心湯的適用范圍。 劉渡舟《劉渡舟臨證驗案精選》 鄭XX，女，32歲。 患病而有上、中、下三部的特點:在上則有口腔經(jīng)常糜爛作痛而不易愈合，在下則有前陰粘膜潰破，既痛且癢，中部則見心下痞滿飲食之味。問其小便尚可，大便則每日兩次猶能成形。切其脈弦而無力，舌苔薄白而潤。 分析：脾胃弱而有濕熱，甘草瀉心湯主之。 處方 炙甘草12克，黃芩9克，人參9克，干姜9克，黃連6克，半夏10克，大棗7枚。 共服十余劑，以上諸位癥逐漸獲愈。 醫(yī)案十六、下利危重案、急性胃腸炎、吐瀉交作-甘草瀉心湯2 高齊民《宋孝志經(jīng)驗》 周 X，女，50 歲，航天部職工家屬。 不知何時飲食不潔，突發(fā)急性胃腸炎，吐瀉交作，送到職工醫(yī)院治病，服中西藥不效，病情日漸加重，日下利數(shù)十次，完谷不化，嘔逆難以進(jìn)食，消瘦，因脫水眼內(nèi)陷，若不治療，病人將危在旦夕，因?qū)股剡^敏，醫(yī)院也束手無策，想請宋老出診。時值宋老身體欠佳，病人住在醫(yī)院還放心。 分析： 脈：？ 證： 吐瀉交作，日下利數(shù)十次：脾胃虛，上吐下瀉，中焦痞結(jié)消瘦，因脫水眼內(nèi)陷：津液大虛 綜上：津液虛的上吐下瀉，甘草瀉心湯主之。 在問清病人現(xiàn)狀后，宋老根據(jù)多年治急性胃腸炎的經(jīng)驗，處以甘草瀉心湯加葛根。 炙甘草 12g，黃芩 9g，干姜 9g，半夏 9g，黃連 3g，大棗 10 枚，黨參 15g，葛根 30g 三付，水煎服，每日兩次。 服藥后，一劑知，二劑效，三劑愈。 三日后，病人家屬來電話說:“這么危重的腸炎，幾付藥就給治好啦，謝謝宋老!" 宋老風(fēng)趣地說:“我沒有什么可謝的，要謝，謝張仲景吧。" 葛根從腸道升提津液，能讓陷于下部造成腹瀉的津液回來，所以也可以止瀉。 大黃黃連瀉心湯條文中是治療胃脘區(qū)域（中上焦）的熱邪阻礙了氣機(jī)的升降，導(dǎo)致形成的心下氣痞證。用開水泡一小會，取其氣，薄其味，使其專注于注中上焦的無形邪熱。 大黃黃芩黃連瀉心湯條文中是治療因熱引起的吐血，鼻子出血證。因為病位深，所以不是開水泡，而是煎煮。 臨證上我們可以根據(jù)具體情況進(jìn)行加減，熱偏里（血液、腸道）用黃連，偏半表半里用黃芩，里和半表半里都有熱，則黃連黃芩合用，需要寒下用大黃。病位偏中上可以用開水泡，病位偏里煎煮服…如果熱郁胸膈，就用之前學(xué)習(xí)過梔子豉湯系列藥方。 醫(yī)案十七、火熱痞(植物神經(jīng)功能紊亂)-大黃黃連瀉心湯1 劉渡舟《劉渡舟臨證驗案精選》 王XX，女，42 歲。1994年3月28 日初診。 患者心下痞滿，按之不痛，不欲飲食，小便短赤，大便偏干、心煩，口干，頭暈耳鳴。西醫(yī)診為“植物神經(jīng)功能紊亂。”其舌質(zhì)紅，苔白滑，脈來沉弦小數(shù) 分析：脈沉弦小數(shù)：結(jié)合證來看，沉弦是里有淤堵，小數(shù)是有熱 證：心下痞滿，按之不痛：痞，按之不痛說明沒有痰水之類的實物相結(jié)，按之濡，氣痞（氣和熱結(jié)）。無形的中焦熱邪阻礙了氣機(jī)的升降，從而導(dǎo)致痞證。 不欲飲食：脾胃弱 小便短赤，大便偏干、心煩，口干：熱 頭暈耳鳴：上亢，因熱引起。 脈證綜合起來看：是氣熱相結(jié)的熱痞，用大黃黃連瀉心湯，病位偏上中用熱水泡喝。 大黃 3 克，黃連 10 克，沸水浸泡片刻，去滓而飲服三次后，則心下痞滿諸癥爽然而愈。 醫(yī)案十八、眩暈-大黃黃連瀉心湯2 陳明/張印生《傷寒名醫(yī)驗案精選》 劉渡舟醫(yī)案:王某，男，41歲?；几哐獕翰《嗄?，久服復(fù)方降壓片、降壓靈等藥，血壓一直未能控制，近日因生氣而血壓上升至190/130mmHg。 自述：頭目暈眩，如坐舟車，而且心煩急躁特甚，有時徹夜不眠，且口渴欲涼飲，舌紅苔黃糙老，脈弦滑數(shù)而有力。病情加重后曾多方服藥未效。索取前方觀之盡為平肝、息風(fēng)、潛陽之劑。 分析： 脈：弦、滑數(shù)而有力，溫?zé)?lt;/p> 證：高血壓：結(jié)合其他證，此處高血壓為上亢 高血壓可能的原因總結(jié)：①上亢；②來自臟腑的瘀堵，如瘀血、膽結(jié)石、腎結(jié)石、腫瘤等；③來自血管內(nèi)的堵塞，如血脂粘稠、動脈硬化等；④來自外部的壓力，比如積水、水腫等。⑤頸椎不通也會導(dǎo)致大腦供血不足而升高血壓。⑥不良的生活習(xí)慣：吃鹽過多、吸煙、過量飲酒 頭目暈眩：上亢 心煩急躁特甚，有時徹夜不眠：上亢 口渴欲涼飲：溫?zé)?lt;/p> 舌紅苔黃糙老：溫?zé)?lt;/p> 綜上：由于溫?zé)岫鸬纳峡?，用大黃黃連瀉心湯。 大黃9克，黃連9克，黃芩9克，水煎煮令服3劑。 服后大便溏瀉，但心煩減輕，且能入睡:繼服2劑，諸證皆輕，血壓降至150/110mmHg。(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1987;(3);34) 劉老認(rèn)為，心主血屬火，肝藏血屬木，心火盛則肝火旺，肝火旺則陽亢而風(fēng)動，治療與其平肝息風(fēng)，莫如清瀉血中之火熱，火熱得清，則陽平風(fēng)滅。故對陽亢風(fēng)動之眩暈證，但見陽盛化熱之癥狀，即用本方每取卓效。 醫(yī)案十九、上熱下寒背熱如焚、-附子瀉心湯1 劉渡舟《劉渡舟臨證驗案精選》 韓某，男，28歲?；颊弑碂崛绶?，上身多汗，齒衄，煩躁不安。但自小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次。在當(dāng)?shù)匾讛?shù)醫(yī)治療無效，專程來京請余診治。視其舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。 分析：脈：滑而緩，結(jié)合證，滑指有熱，緩是指有寒，上熱下寒。 脈滑而緩是一種復(fù)合脈象，在中醫(yī)理論中，其主病有以下幾種可能： ? 濕阻脾胃：滑脈主痰飲、食滯、實熱等，緩脈在主病時常提示濕邪為患或脾胃虛弱。當(dāng)脈滑而緩時，常表示濕邪阻滯脾胃。濕性黏滯，易阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃運化功能失常?；颊呖赡艹霈F(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、肢體困倦、大便溏薄等癥狀。? 痰食內(nèi)停：滑脈可見于痰飲、食積，緩脈若因脾胃功能減弱，不能正常運化水谷，也可導(dǎo)致飲食停滯，聚而生痰。此時，脈滑而緩可能提示痰食內(nèi)停于胃腸?；颊叱擞谢}和緩脈所對應(yīng)的一些癥狀外，還可能出現(xiàn)噯腐吞酸、腹痛拒按、舌苔厚膩等表現(xiàn)。? 氣血充足：在一些健康人的脈象中，也可能出現(xiàn)滑而緩的脈象，尤其是在體格健壯、氣血充盈的人群中。此時的滑緩脈是一種平和的脈象，提示人體氣血充足，臟腑功能正常，并非疾病的表現(xiàn)。但這種情況下，脈象的滑緩?fù)ǔ］^為和緩均勻，且患者無任何不適癥狀。 證：背熱如焚，上身多汗，齒衄，煩躁不安：上熱 小腹以下發(fā)涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次：下寒 舌質(zhì)偏紅，舌苔根部白膩：上熱下寒 綜合起來看：上熱下寒，清上溫下用附子瀉心湯。 此上熱下寒之證，治當(dāng)清上溫下，然觀病人所服之方，率皆補(bǔ)腎固澀之品，故難取效，處與附子瀉心湯: 黃芩6克，黃連6克，大黃3克(沸水浸泡十分鐘去渣)，炮附子12克(文火煎四十分鐘，然后兌“三黃”藥湯，加溫后合服)。 服3劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉(zhuǎn)暖，陰囊上抽消失。又續(xù)服3劑而病愈。 醫(yī)案二十、腹瀉-赤石脂禹余糧湯1 赤石脂禹余糧湯可以治療下焦滑脫不禁的心下痞硬，下利不止。 赤石脂禹余糧湯常用于治療大腸炎。大腸發(fā)炎可能會有流血，血便混合下痢。禹余糧在藥房里可能買不到。臨床上下利不止時用白朮、赤石脂。 ? 里寒、便膿血：桃花湯（306條，赤石脂，干姜，梗米） ? 滑利(一天可能數(shù)十次)、無里寒：赤石脂禹余糧湯 患者信息：李某，男，45 歲。 癥狀表現(xiàn)：患者腹瀉已持續(xù)月余，每日大便 3 - 5 次，質(zhì)稀如水，夾有不消化食物，無膿血，伴有腹痛隱隱，喜溫喜按，神疲乏力，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。曾服用多種抗生素及止瀉藥物，效果不佳。 分析： 脈：沉細(xì)弱，脈沉主里，主寒，主虛。細(xì)弱為津液虛 腹瀉月余，質(zhì)稀如水，夾有不消化食物：寒利 腹痛隱隱，喜溫喜按：下焦津液虛 神疲乏力，面色萎黃：脾胃弱，津液虛 舌淡苔白：脾胃弱 脈證合參：脾胃弱，寒性的腹瀉，下焦滑脫。用赤石脂禹余糧湯，合上理中湯，也可以用桃花湯（赤石脂、干姜）合上理中湯（黨參白術(shù)炙甘草）。 處方用藥：赤石脂 30g（先煎），禹余糧 30g（先煎），黨參 20g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，炙甘草 10g，干姜 10g，補(bǔ)骨脂 15g，肉豆蔻 10g。7 劑，每日 1 劑，水煎分 2 次服。 治療效果：患者服藥 7 劑后，腹瀉明顯減輕，每日大便 1 - 2 次，質(zhì)轉(zhuǎn)稠，腹痛緩解，精神好轉(zhuǎn)。繼服 7 劑，諸癥悉除。后以參苓白術(shù)散鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。 補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫，澀腸止瀉 醫(yī)案二十一、腹瀉-赤石脂禹余糧湯2 費維光《中醫(yī)經(jīng)方臨床入門》 所鄰后院有一王姓老婦，患腹瀉多年，不能根治。一日求筆者診治。自言她的腹瀉，極為特別，如刷鍋時，看見篦子上有幾粒米飯，放入口中，或吃下切得極薄的一小片蘋果，如此即可招來腹瀉的大禍。即使在夜間亦不可免，和白天一樣至少要瀉三、四次。這點微量食物，能引起如此嚴(yán)重的腹瀉，是否屬于直腸滑脫所致，與赤石脂禹余糧湯，后知服 10 劑根治，而未再發(fā)，老婦極贊中藥之妙。

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20250515傷寒論第三十六課—太陽病下篇醫(yī)案11-21

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