<h3><strong>精彩討論</strong></h3></br> <h3><strong>放射小白:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀病例首先考慮肺黏液腺癌，實(shí)變影內(nèi)支氣管呈枯樹枝樣改變，鑒別淋巴瘤及肺感染性病變。</h3></br><h3>劉波:</h3></br> <h3>?2025-4-2肺聯(lián)盟晨讀，老年男性，急性病程，發(fā)熱，炎性指標(biāo)增高，PCT26.3，提示細(xì)菌感染，雙肺多發(fā)實(shí)變+腺泡結(jié)節(jié)，沿支氣管分布，支氣管未見明顯炎性改變；考慮社區(qū)獲得性肺炎，鏈球菌可能大，鑒別肺克、軍團(tuán)</h3></br><h3><strong>了:</strong></h3></br><h3>? ? 老年男性，急性起病，雙肺多發(fā)斑片狀影、實(shí)變影、腺泡結(jié)節(jié)，邊緣模糊，可見支氣管充氣征，走形自然，小葉內(nèi)間隔增厚，沿支氣管血管束分布，考慮間質(zhì)性相關(guān)肺炎</h3></br><h3>琦遇:</h3></br> <h3>首先確定感染，考慮間質(zhì)性肺炎 ，一周沒有看到壞死，基本上排除肺克、金浦，考慮非典型病原體 鸚鵡熱＞軍團(tuán)菌 ? ?如果治療無效 需要考慮粘液性腺癌可能！<strong><br></br></strong></h3></br><h3><strong>飛鷹行動(dòng):</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀病例，考慮炎性疾病，OP？建議治療后復(fù)查，排除粘液腺癌。<strong><br></br></strong></h3></br><h3><strong>春秋.:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀支持惡性可能，腺癌？</h3></br><h3>宇宙:</h3></br><h3>? ? 晨讀考慮肺克，鑒別肺鏈、軍團(tuán)</h3></br><h3>? ??<strong>良子:</strong></h3></br><h3>? ? 兩肺多發(fā)實(shí)變，大部病灶邊界清，部分病灶邊界似清非清，實(shí)變內(nèi)見完氣支氣管征，走行僵直呈枯樹枝樣，右下葉實(shí)變鄰近肺野可見結(jié)節(jié)樣氣道播散灶，呈磨玻璃密度，老年男性，綜合分析考慮粘液腺癌，鑒別鸚鵡熱</h3></br><h3>? ??<strong>王林 1??31?3???2:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀雙肺多發(fā)實(shí)變影，磨玻璃影，網(wǎng)格影，支氣管充氣擴(kuò)張，多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)，感染指標(biāo)升高，多發(fā)基礎(chǔ)疾病，考慮感染性病變，鑒別淋巴瘤</h3></br><h3>? ??<strong>風(fēng)往北吹:</strong></h3></br><h3>? ? 鸚鵡</h3></br><h3>? ??<strong>王江濤:</strong></h3></br><h3>? ? CRP、PCT明顯增高，考慮感染，雙肺多發(fā)磨玻璃、實(shí)變，粘稠感，痰少，肺克，鑒別非典型病原體</h3></br><h3>? ??<strong>紫氣東來:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀考慮腺</h3></br><h3>? ??<strong>二妹檸檬??????:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀考慮軍團(tuán)</h3></br><h3>? ?<strong>?張燕萍:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀考慮感染性病變，肺克、軍團(tuán)</h3></br><h3>? ??<strong>曉鎖:</strong></h3></br><h3>? ? 雙肺多發(fā)磨玻璃影，細(xì)網(wǎng)格影，部分實(shí)變，臨床均支持感染，考慮感染性病變，非典型病原體，鸚鵡熱可能，鑒別軍團(tuán)菌、粘液腺癌等。</h3></br><h3>? ?<strong>?謝加平:</strong></h3></br> <h3>? ? 晨讀，老年男性，急性呼吸困難及咳嗽，中熱，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值低，機(jī)體免疫力下降，炎癥反應(yīng)值高，影像:雙肺葉，多發(fā)，非肺葉肺段分布，容積無縮小，實(shí)質(zhì)+間質(zhì)受累，網(wǎng)格較粗糙，非典型肺炎，鸚鵡熱，受累支氣管分布自然，無僵硬及分支消失，結(jié)合臨床癥狀，粘液腺Ca不支持。</h3></br><h3>? ?<strong>?流心明智:</strong></h3></br><h3>? ? 晨讀：男，69，呼吸困難伴咳嗽咳痰7天。糖尿病史，CRP、PCT增高。胸部CT：兩上肺多發(fā)團(tuán)片影，沿支氣管血管束分布，內(nèi)見支氣管充氣征、網(wǎng)格影，囊腔？左下肺大葉性實(shí)變，內(nèi)見支氣管充氣征，支氣管牽拉彎曲，胸膜下小葉閑置，反小葉間隔征？右下肺多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)，簇狀，沿支氣管束分布?？紤]感染，實(shí)質(zhì)+間質(zhì)+大葉+簇狀腺泡結(jié)節(jié)，軍團(tuán)？鑒別肺鏈、肺克、鸚鵡、腺病毒等。</h3></br><h3><strong>晨讀結(jié)果</strong></h3></br> <h3><strong>關(guān)于降鈣素原的小知識(shí)</strong></h3></br> 群里的老師對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行了精彩的分析，尤其是劉波老師和琦遇老師。此患者降鈣素原顯著升高，達(dá)到26.31ng/ml，這個(gè)指標(biāo)有強(qiáng)烈的意義，下面是關(guān)于降鈣素原（PCT）指標(biāo)的解讀：<h3>? ? ? 由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學(xué)改變，指南提出早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。因此，早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測是改善預(yù)后的決定性因素之一。降鈣素原(proealeitonin,?PCT)被證明與感染和膿毒癥具有強(qiáng)相關(guān)性，及時(shí)檢測PCT的含量對(duì)細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。<br></br></h3></br><h3>? ? ??<strong>健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05 ng/ml。</strong>老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 ng/ml，最高可達(dá)0.1 ng/ml，但一般不超過0.3 ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5～500 ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml。<br></br>? ? ??PCT在血樣中非常穩(wěn)定，冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動(dòng)脈血或者靜脈血對(duì)檢測結(jié)果的影響均微乎其微。采血后在室溫下放置24h，PCT質(zhì)量濃度僅下降12％左右，如果在4℃保存僅下降6％。<br></br></h3></br><h3>? ? ? PCT的臨床指導(dǎo)意義：<br></br></h3></br><h3>·?低于0.05：屬于正常值；<br></br></h3></br><h3>·?低于0.5：可能為局部炎癥或局部感染；<br></br></h3></br><h3>·?0 5～2之間：可能存在感染，或身體急性應(yīng)激反應(yīng)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)等；<br></br></h3></br><h3>·?2～10之間: 嚴(yán)重考慮膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。建議每日復(fù)查PCT，評(píng)估治療方案；<br></br></h3></br><h3>·?高于10：幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。同樣建議每日復(fù)查PCT，評(píng)估治療方案的有效性。<br></br></h3></br><h3><strong>? ? PCT臨床指導(dǎo)意義</strong></h3></br><h3><strong>? ? 1.診斷膿毒癥</strong><br></br>? ? PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5 ng/ml，對(duì)細(xì)菌感染性膿毒癥具有很高的特異性，可<strong>明確將PCT作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的標(biāo)志物</strong>。應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢測PCT的含量，一旦高于限值，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗生素治療，并每日復(fù)查PCT的含量以及時(shí)評(píng)估治療效果。<br></br><strong>? ? 2.細(xì)菌性肺炎</strong>引起肺炎的病原微生物種類較多，如病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體。<strong>PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)</strong>，初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降提示預(yù)后不良。<br></br><strong>? ? 低水平的PCT(<0.1 ng/ml)提示癥狀較輕、預(yù)后較好</strong>，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。<strong>如超過0.5 ng/ml則強(qiáng)烈建議使用抗生素，而低于<0.1 ng/ml則強(qiáng)烈建議不使用抗生素</strong>。在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平也與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。<br></br><strong>? ? 3.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎</strong>PCT診斷心內(nèi)膜炎的<strong>最適界值為2～3 ng/ml，而排除界值為0.1～0.25 ng/ml</strong>。對(duì)于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素(如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等)并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如果PCT水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。<br></br><strong>? ? 4.急性細(xì)菌性腦膜炎</strong>細(xì)菌性腦膜炎的PCT通常<strong>高于0.5 ng/ml，若高于5 ng/ml，敏感度高達(dá)94％</strong>。如果臨床懷疑腦膜炎伴隨PCT水平增高，建議開始抗生素治療，連續(xù)監(jiān)測PCT呈且無法判斷是否為細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，可考慮停用抗生素。<br></br><strong>? ? 5.細(xì)菌性腹膜炎</strong>細(xì)菌性腹膜炎的血漿<strong>PCT水平也顯著增高</strong>，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。<strong>需要結(jié)合臨床指征</strong>來判斷是否為細(xì)菌性腹膜炎。<br></br><strong>? ? 6.真菌感染</strong>PCT<strong>對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限</strong>：侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高。但是已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標(biāo)。<br></br><strong>? ? 7.病毒感染</strong>病毒性疾病時(shí)PCT<strong>不增高或僅輕度增高</strong>，一般不會(huì)超過1～2 ng/ml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和<strong>特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物</strong>(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等)。<br></br></h3></br><h3>熟悉的陌生菌-肺炎鏈球菌</h3></br> 群里的老師對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行了精彩的分析，尤其是劉波老師和琦遇老師。此患者降鈣素原顯著升高，達(dá)到26.31ng/ml，這個(gè)指標(biāo)有強(qiáng)烈的意義，下面是關(guān)于降鈣素原（PCT）指標(biāo)的解一、肺炎鏈球菌是流感后肺炎的重要病原體；有些學(xué)者就提出，季節(jié)性流感的真正殺手是以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主的細(xì)菌性肺炎。<h3>二、肺炎鏈球菌培養(yǎng)陽性率為什么不高？</h3></br><h3>肺炎鏈球菌是一種革蘭陽性、需氧，甲型溶血性細(xì)菌，其是苛養(yǎng)菌，培養(yǎng)基有血液或血清，5%-10%的CO2肺鏈才容易生長。</h3></br><h3>三、 肺鏈的致病因素有哪些？</h3></br><h3>1.莢膜(capsule) 是肺炎鏈球菌主要的致病因素。有莢膜的肺炎球菌可抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬，有利于細(xì)菌在宿主體內(nèi)定居并繁殖。</h3></br><h3>2.肺炎鏈球菌溶血素(pneumolysin) 能溶解多種細(xì)胞，有助于細(xì)菌定植，抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用及吞噬作用，誘導(dǎo)NO的產(chǎn)生，參與敗血性休克的發(fā)病等。</h3></br><h3>3.神經(jīng)氨酸酶和透明質(zhì)酸酶：此二酶均與肺炎鏈球菌在鼻咽部和支氣管黏膜的定植、繁殖及擴(kuò)散有關(guān)。</h3></br><h3>4.紫癜形成因子(purpura-producing principle) 。</h3></br><h3>四、肺炎鏈球菌肺炎臨床特點(diǎn)</h3></br><h3>典型臨床表現(xiàn)：</h3></br><h3>1、高熱一般39℃以上</h3></br><h3>2、胸疼，較劇烈</h3></br><h3>3、咳嗽，咳痰，鐵銹色痰</h3></br><h3>4、聽診：肺內(nèi)聽到支氣管呼吸音</h3></br><h3>5、氣促，呼吸困難及血壓下降、休克等</h3></br><h3>典型表現(xiàn)為突發(fā)高熱、咳嗽和胸痛；高熱可伴寒戰(zhàn)，病初咳嗽輕，少痰，后有痰呈鐵銹色。胸痛可于咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。部分患兒可有呼吸急促，面色潮紅或發(fā)紺，食欲減退、疲乏或全身肌肉酸痛。下葉肺炎常伴有腹痛，易誤診為急腹癥。</h3></br><h3>五、肺炎鏈球菌肺炎影像特點(diǎn)：主要是肺泡性肺炎特點(diǎn)。常見表現(xiàn)大葉性肺炎，是主要由致病病原體進(jìn)入肺泡后，損傷肺泡壁并引起局部炎癥和肺實(shí)變，病變始于肺泡，后經(jīng)肺泡間孔蔓延至鄰近肺泡，直至整個(gè)肺葉或肺段出現(xiàn)炎癥，因表現(xiàn)為大部分或完全性葉段均勻?qū)嵶儾槌錃庵夤苷鞫环Q為“大葉性肺炎”。</h3></br><h3>1、胸膜下，葉段分布；</h3></br><h3>2、大片磨玻璃實(shí)變影，邊緣膨隆，密度均勻；</h3></br><h3>3、病灶內(nèi)支氣管充氣征明顯；</h3></br><h3>4、大多無明顯壞死空洞；</h3></br><h3>編輯：李大慶</h3></br><h3>審核：馮連彩</h3></br> <a href="https://mp.weixin.qq.com/s/cXbyPl1tDx2OhA0I7O6Kuw" >查看原文</a> 原文轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào),著作權(quán)歸作者所有