簡(jiǎn)述針刀治療腰椎滑脫

林海瑞

由各種急、慢性損傷導(dǎo)致的腰椎前方移位，亦可稱為腰椎前滑脫，由于腰椎前移幅度不大，常被忽視，只作為一般性腰部骨質(zhì)增生處理，因?yàn)樵谳p度前移位常有椎體前唇樣增生。Ⅱ?~Ⅵ?可繼發(fā)腰椎間盤突出，而Ⅰ?罕有。1.局部解剖椎間盤位于椎體間，其周圍部為纖維環(huán)，椎間盤前面纖維由前縱韌帶加固，后面由較弱的后縱韌帶加固，由于后縱韌帶菱形交織于纖維環(huán)，故后外側(cè)就形成了椎間盤的薄弱點(diǎn)。椎間盤如果持續(xù)負(fù)荷，或脊柱經(jīng)常接受猛烈壓力，均可導(dǎo)致椎間盤的退化，椎間盤厚度隨著椎間盤在脊柱中的部位而變，其最大厚度在腰段，椎間盤厚度正常時(shí)，后關(guān)節(jié)的軟骨面呈面性相合，受力均勻，相反，椎間盤過(guò)扁則影響關(guān)節(jié)面均勻受力，使該段活動(dòng)失衡，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。當(dāng)脊柱伸長(zhǎng)時(shí)，椎間盤厚度增加，同時(shí)其寬度減少，而纖維環(huán)張力上升，使靜態(tài)時(shí)有些扁的髓核更趨于球形，其內(nèi)壓相應(yīng)減少，因此治療椎間盤突出，通過(guò)牽引纖維環(huán)使髓核被內(nèi)吸。但由于纖維環(huán)的損壞，纖維環(huán)在牽引下髓核的內(nèi)壓的改變不是都能達(dá)到的。在軸向壓迫過(guò)程中，椎間盤被壓扁并變寬，髓核變得更扁，椎間盤內(nèi)壓隨之上升，并擴(kuò)散至纖維環(huán)最內(nèi)部的纖維，使纖維環(huán)纖維繃緊。在脊柱后伸過(guò)程中，上位椎體后移，椎間隙距離變小，髓核壓緊于纖維環(huán)的前纖維，增加了其緊張度，迫于上位椎體壓力而恢復(fù)至原先位置。在屈曲過(guò)程中，上位椎體前移,真椎間盤活動(dòng)狀態(tài)與前者相反。在側(cè)屈過(guò)程中，上位椎體斜向于屈側(cè)，髓核被推向相對(duì)邊，這是自身穩(wěn)定的結(jié)果。在軸向旋轉(zhuǎn)中，傾斜的纖維部分繃緊，部分松弛，由于纖維環(huán)纖維內(nèi)部最斜，這種旋轉(zhuǎn)力使纖維環(huán)中心部纖維受力最大，因此髓核強(qiáng)烈壓迫和內(nèi)壓上升與旋轉(zhuǎn)角度成比例，這可用來(lái)解釋屈曲加軸向旋轉(zhuǎn)易使纖維環(huán)撕裂，并使髓核從裂口向后突出。總之，無(wú)論什么力作用于椎間盤，總是增加椎間盤的內(nèi)壓和纖維環(huán)纖維的伸展，二者影響著髓核的相關(guān)活動(dòng)，纖維環(huán)的伸展趨于抵抗脊柱的活動(dòng)，成為此系統(tǒng)恢復(fù)原狀態(tài)的內(nèi)在因素。2.病因病理由于腰部軟組織慢性持續(xù)性受損和外傷暴力損傷后，腰部力平衡失調(diào)，造成椎間盤老化，韌帶韌性下降，致使腰椎向前移位，常見于L?、L?。由于椎體向前移位，影響周圍軟組織、神經(jīng)根，引起一系列相應(yīng)的臨床癥狀。軟組織損傷日久結(jié)疤、粘連，甚至鈣化，對(duì)前移位又起到一種畸形固定的作用。3.臨床表現(xiàn)可有不同嚴(yán)重程度的腰背痛兼或下肢痛：初期，部分患者可無(wú)明顯癥狀，隨著滑脫加劇，癥狀逐漸明顯，呈持續(xù)性腰痛，活動(dòng)時(shí)加劇，使腰部活動(dòng)受限；若滑脫嚴(yán)重，壓迫神經(jīng)，表現(xiàn)為下肢酸痛麻木等神經(jīng)放射癥狀，嚴(yán)重者生活不能自理。4.針刀治療1)回字形針刀整體松解術(shù)：(1)L?、L?、L?棘上韌帶及棘間韌帶松解：以松解L?棘上韌帶及L?~L?棘間韌帶為例:①針刀松解L?棘上韌帶：兩側(cè)髂嵴連線最高與后正中線的交點(diǎn)為第4腰椎棘突，向上摸清L?棘突頂點(diǎn)，在此定位進(jìn)針刀，達(dá)棘突頂部骨面，在骨面縱疏橫剝2~3刀，范圍不超過(guò)1cm，然后貼骨面向棘突兩側(cè)用提插刀法切割2刀，深度不超過(guò)0.5cm。②針刀松解棘突間隙：以針刀松解L?~L?棘間韌帶為例:兩側(cè)髂嵴連線最高與后正中線的交點(diǎn)為第4腰椎棘突，向上即到L?~L?棘突間隙，在此定位進(jìn)針刀，達(dá)棘突骨面，沿L?棘突上緣用提插刀法切割2~3刀，深度不超過(guò)1cm。(2)針刀松解橫突及椎間孔外口:①松解橫突：以L?橫突為例，摸準(zhǔn)L?棘突頂點(diǎn)，從L?棘突中點(diǎn)旁開3cm定位進(jìn)針刀，直達(dá)橫突骨面，刀體向外移動(dòng)，當(dāng)有落空感時(shí)，即到L?橫突尖，在此用提插刀法切割橫突尖粘連、瘢痕2~3刀，以松解腰肋韌帶在橫突尖部的粘連、瘢痕，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90度，沿L?橫突上下緣提插刀法切割2~3刀，深度不超過(guò)0.5cm，以切開橫突間韌帶。②松解L?~L?椎管外口松解：將松解L?橫突的針刀退至骶棘肌內(nèi)，貼L?橫突上緣骨面到達(dá)橫突根部，當(dāng)有落空感時(shí)即到椎間孔外口，用提插刀法切割外口處的粘連和瘢痕2~3刀，深度不超過(guò)0.5cm。(3)針刀通過(guò)黃韌帶松解神經(jīng)根管內(nèi)口：做椎管內(nèi)口松解，不在后正中線上定位，而是在后正中線旁開1cm處定位進(jìn)針刀，針刀到L?椎板上緣切破黃韌帶時(shí)，可感覺(jué)到明顯的落空感即到達(dá)椎管內(nèi)，針刀再向內(nèi)達(dá)后縱韌帶處，在此用提插刀法切割2~3刀，深度不超過(guò)0.5cm。(4)松解髂腰韌帶:①針刀松解髂腰韌帶的起點(diǎn)：以L?橫突為例，摸準(zhǔn)L?棘突頂點(diǎn)，從L?棘突中點(diǎn)旁開3~4cm定位進(jìn)針刀，直達(dá)橫突骨面，刀體向外移動(dòng)，當(dāng)有落空感時(shí)，即到L?橫突尖，在此用提插刀法切割橫突尖粘連、瘢痕2~3刀，深度不超過(guò)0.5cm。以松解髂腰韌帶起點(diǎn)、骶棘肌、腰方肌及胸腰筋膜。②針刀松解髂腰韌帶的止點(diǎn)：在髂后上棘定位進(jìn)針刀，直達(dá)髂后上棘骨面，針刀貼骨髂骨骨板進(jìn)針2cm，后用提插刀法切割髂腰韌帶的粘連、瘢痕2~3刀，深度不超過(guò)0.5cm。(5)骶棘肌起點(diǎn)松解:①針刀松解骶棘肌骶正中嵴起點(diǎn)：兩側(cè)髂嵴連線最高點(diǎn)與后正中線的交點(diǎn)為第4腰椎棘突，向下摸清楚L?棘突頂點(diǎn)，順L?棘突沿脊柱縱軸在后正中線向下摸到的骨突部即為骶正中嵴進(jìn)針刀，到其骨面，在骨面上縱疏橫剝2~3刀，范圍不超過(guò)1cm。然后貼骨面向骶正中嵴兩側(cè)分別用提插刀法切割2刀，深度不超過(guò)0.5cm。②針刀松解骶棘肌骶骨背面起點(diǎn)：在上述針刀松解骶棘肌骶正中嵴起點(diǎn)的基礎(chǔ)上，從骶正中嵴分別旁開2cm，在此定位從骶骨背面進(jìn)針刀，直達(dá)骶骨背面，在骨面上縱疏橫剝2~3刀，范圍不超過(guò)1cm。2)針刀松解腰背筋膜:(1)針刀松解上段胸腰筋膜：在第12肋尖定位進(jìn)針刀，直達(dá)第12肋骨，在肋骨骨面上左右前后方向鏟剝2~3刀，然后貼骨面向下到肋骨下緣，提插刀法切割2刀，范圍不超過(guò)0.5cm。(2)針刀松解中段胸腰筋膜：在第3腰椎棘突旁開8~10cm定位進(jìn)針刀，巖有突破感即到達(dá)胸腰筋膜移行處，在此縱疏橫剝2~3刀，范圍不超過(guò)0.5cm。(3)針刀松解下段胸腰筋膜：在髂嵴中份壓痛點(diǎn)定位進(jìn)針刀，直達(dá)髂嵴，在髂嵴骨面上內(nèi)外前后方向鏟剝2~3刀，范圍不超過(guò)0.5cm。3)針刀松解胸腰結(jié)合部的粘連和瘢痕：(1)針刀松解T??~L?棘上韌帶、棘間韌帶：摸準(zhǔn)T??棘突頂點(diǎn)下緣處定位進(jìn)針刀，直達(dá)棘突骨面，縱疏橫剝2~3刀，范圍不超過(guò)0.5cm。然后將針刀體向腳側(cè)傾斜，與胸椎棘突走行方向一致，從T??棘突下緣骨面沿T??~L?棘間方向用提插刀法切割2~3刀，范圍不超過(guò)0.5cm。(2)針刀松解肋橫突關(guān)節(jié)囊韌帶：從 T??~L?棘間中點(diǎn)旁開2~3cm進(jìn)針刀，針刀達(dá)橫突骨面，沿橫突骨面向外到肋橫突關(guān)節(jié)囊，縱疏橫剝2~3刀，范圍不超過(guò) 2mm。(3)T??~L?、L?~L?棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶針刀松解參考T??~L?針刀松解進(jìn)行；4)針刀松解腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶:(1)針刀松解L?~S?關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶的粘連、瘢痕、攣縮：摸準(zhǔn)L?棘突頂點(diǎn)，從L?棘突中點(diǎn)旁開3cm，在此定位進(jìn)針刀，當(dāng)?shù)焦敲妫度性诠敲嫔舷蛲庖苿?dòng)，可觸及一骨突部，此為L(zhǎng)?的下關(guān)節(jié)突，再向外移動(dòng)即達(dá)L?~S?關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶，在此用提插刀法切割2~3刀，范圍不超過(guò)0.5cm，以松解L?~S?關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶的粘連、瘢痕、攣縮。5)針刀松解頑固性壓痛點(diǎn)：輕中型患者經(jīng)過(guò)4次針刀松解后，臨床表現(xiàn)基本消失，但病情嚴(yán)重的患者在腰部仍有部分痛性結(jié)節(jié)或頑固性壓痛點(diǎn)，此時(shí)，通過(guò)臨床觸診發(fā)現(xiàn)這些壓痛點(diǎn)或者痛性結(jié)節(jié)，進(jìn)行針刀精確松解。操作與上述相同。

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簡(jiǎn)述針刀治療腰椎滑脫

林海瑞