<p class="ql-block"> 4月6日，我科孫永強(qiáng)副主任醫(yī)師急診會(huì)診一名肌間靜脈血栓的72歲老年女性患者，突發(fā)右下肢腫脹不適20小時(shí)來我院急診科就診，自行在家揉捏后大腿腫脹減輕。</p> <p class="ql-block">超聲提示右小腿肌腱靜脈血栓。</p> <p class="ql-block">D-二聚體升高，提示存在新鮮活動(dòng)血栓。</p> <p class="ql-block"> 單看超聲及化驗(yàn)結(jié)果，患者可以回家口服抗凝藥物，配合消腫改善循環(huán)藥物，外穿彈力襪即可。</p> <p class="ql-block">患者右下肢腫脹明顯，以右小腿為著，皮膚光亮，凹陷性水腫，肢圍明顯增粗。</p> <p class="ql-block">孫永強(qiáng)副主任醫(yī)師憑借多年經(jīng)驗(yàn)，考慮該患者不像單純下肢肌間靜脈血栓，肌間靜脈血栓很少引起整個(gè)下肢腫脹，再仔細(xì)詢問病史，患者既往有右下肢靜脈曲張，4年前在外院行雙下肢靜脈造影，提示左髂靜脈狹窄，行左髂靜脈支架置入術(shù)，右下肢靜脈曲張未于處理，術(shù)后口服抗凝藥物一年后停藥，孫永強(qiáng)副主任醫(yī)師高度重視，并向張瑞鵬主任匯報(bào)，張瑞鵬主任高度懷疑患者并發(fā)急性右下肢深靜脈血栓，急癥收入院抗凝，活血化瘀對(duì)癥治療，4月7日，患者右下肢水腫明顯減輕，左右兩條腿肢圍幾乎無差別。</p> <p class="ql-block">此時(shí)是否虛驚一場(chǎng)，下一步該如何處理？回家口服抗凝藥？為了明確病因，張瑞鵬主任主持科內(nèi)討論，認(rèn)為患者發(fā)病突然，右下肢迅速水腫，D-二聚體升高，考慮急性血栓形成，病因有可能為:1:盆腔占位置病變，壓迫右髂靜脈，導(dǎo)致回流受阻，并發(fā)血栓形成，2:右髂靜脈狹窄，血液回流障礙，并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，患者四年前曾行雙下肢靜脈，沒有記載右側(cè)髂靜脈狹窄，此種可能性小。3:患者曾放置左髂靜脈支架，左側(cè)髂靜脈支架有可能伸入下腔靜脈較長(zhǎng)，觸及到下腔靜脈右側(cè)管壁，導(dǎo)致右下肢血液回流受阻，患者近三年未口服抗凝藥，從而并發(fā)右下肢深靜脈急性血栓形成。隧急查盆腔及胸部CT，未發(fā)現(xiàn)盆腔占位置病變。</p> <p class="ql-block">4月8日造影顯示左側(cè)髂靜脈支架通暢，遠(yuǎn)端與髂外靜脈交界處成角。</p> <p class="ql-block">左前斜位顯示左髂靜脈遠(yuǎn)端成角。是否再需要補(bǔ)支架糾正支架順應(yīng)性？</p> <p class="ql-block">右髂總靜脈齊頭閉塞，周圍大量側(cè)枝循環(huán)形成，考慮右髂總靜脈急性血栓形成。由于8日手術(shù)較多，須次日早晨行下腔靜脈濾器置入+右側(cè)髂靜脈血栓抽吸+溶栓治療，備右髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，花費(fèi)需五到六萬，向患者家屬交代病情，家屬十分理解并積極配合治療。</p> <p class="ql-block">4月9日上午，手術(shù)如期進(jìn)行，首先穿刺右側(cè)股靜脈，造影如圖所示。</p> <p class="ql-block">經(jīng)左側(cè)髂靜脈內(nèi)放置下腔靜脈濾器。</p> <p class="ql-block">左髂靜脈支架明顯觸及到下腔靜脈右側(cè)管壁，影響右下肢深靜脈血液回流。</p> <p class="ql-block">經(jīng)右側(cè)10F股鞘抽出大量新鮮血栓后造影。</p> <p class="ql-block">尿激酶50萬U經(jīng)右側(cè)吸栓導(dǎo)管注入后30分鐘后再次造影，術(shù)中討論不放支架，不置管溶栓。最大限度減輕了患者負(fù)擔(dān)。</p> <p class="ql-block">手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)10分鐘。</p> <p class="ql-block">取出大量新鮮血栓。</p> <p class="ql-block">術(shù)后第一天右下肢明顯消腫，腓腸肌柔軟。明日可回家口服抗凝藥物。</p> <p class="ql-block">通過這個(gè)病例我們可以得到以下啟示:</p><p class="ql-block">1.要詳細(xì)詢問病史，全面了解患者既往史，全面掌握患者病情。</p><p class="ql-block">2.仔細(xì)認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，不要遺漏。</p><p class="ql-block">3.積極的科內(nèi)討論制度有利于迅速統(tǒng)一診療思路，制定完善的診療計(jì)劃。</p><p class="ql-block">4.熟練的手術(shù)技巧、豐富的治療手段、術(shù)中冷靜判斷能夠令患者最大程度獲益。</p><p class="ql-block">5.嚴(yán)格把握髂靜脈支架置入指征，規(guī)范釋放支架，盡量不要觸碰到下腔靜脈對(duì)側(cè)壁，以免形成右下肢深靜脈血栓。</p><p class="ql-block"> 該患者比較幸運(yùn)（右側(cè)髂靜脈血栓極容易脫落，引起致命性肺栓塞，該患者還在家用力長(zhǎng)時(shí)間揉捏右大腿，雖然左髂靜脈支架阻擋了右側(cè)下肢深靜脈血液回流，形成髂總靜脈血栓，單間接也起到了保護(hù)傘作用，阻擋了血栓進(jìn)入下腔靜脈和肺動(dòng)脈，從而避免了致死性肺栓塞的發(fā)生），家屬積極配合治療，十分信任醫(yī)生，醫(yī)生也認(rèn)真負(fù)責(zé)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，小則延誤病情，耽誤治療，大則可以導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。所以我們?cè)诮窈蟮墓ぷ鳟?dāng)中還得腳踏實(shí)地，精益求精。</p>