<p class="ql-block">天氣漸冷，很多人感冒前腳剛好，咳嗽又來了。兩者總是前后相隨，高下相傾。感冒藥還沒吃完，又要換咳嗽藥了，很多人都不知道原因何在。如何搞定感冒過后殘余的頑固性咳嗽？掐斷這二者的聯(lián)系？這些問題早在1700年前就有人研究過，這個人就是張仲景。我們一起從今天的醫(yī)案開始講起吧。</p> <p class="ql-block"> <b>01</b></p><p class="ql-block"> 感冒好了，為啥咳嗽還沒好？</p><p class="ql-block">感冒，在大家的心目中，是最常見的病，一年四季均有可能患病。雖然有很多人的一些感冒可以不治而愈，但是，越是小病越是容易出差錯。不久前，一位患者找到我，說她咳嗽3個月了，最近這一周咳嗽加重。仔細(xì)詢問得知，十一小長假，全家一起開車自駕游，每天幾個景點游玩，時間太匆忙，導(dǎo)致回程太晚，在山間開夜車，被山上的風(fēng)，吹了頭。</p><p class="ql-block">眾所周知，到了仲秋過后，早晚溫差大，晚上差不多只有十來度，尤其山上吹得風(fēng)，其實特別陰冷，如果開車的話，那風(fēng)是嘩嘩地刮，打到頭上，那是刺骨得疼。本身底子就弱，之前的感冒還沒有好利索，這下吹了一下風(fēng)，晚上就開始咳嗽起來了。為了不耽誤行程，在藥店買了點枇杷止咳糖漿喝，結(jié)果反而咳嗽更嚴(yán)重了。</p> <p class="ql-block"> <b style="font-size:22px; color:rgb(255, 138, 0);">臨床醫(yī)案</b></p><p class="ql-block">張某某，女，32歲，2021年10月8日初診</p><p class="ql-block">【主訴】間斷性咳嗽3月余，加重一周。</p><p class="ql-block">【病史】于2021年六月份“感冒”，咳嗽、咳白色痰，頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，服用“感冒藥”一周癥狀基本消除，余留偶有咳嗽，痰稀白。一周前受風(fēng)寒后癥狀加重，自服止咳糖漿。</p><p class="ql-block">【刻下】咳嗽，以夜間為重，呈陣發(fā)性，常常于半夜咳醒，伴咽喉部發(fā)癢，痰多質(zhì)稀薄色白，“背心”畏寒發(fā)涼，無頭身疼痛及鼻塞流涕等癥狀。飲食正常，大便正常，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">仔細(xì)觀察了患者的舌苔、脈象，她說她早上起來有一點點痰，早晨是粘稠一點，白天基本上是清稀的白痰。喉嚨還很癢?？人月曇彩禽^為有力的咳聲，晚上會比白天咳的多一些，有時候咳得睡不著覺，坐起來會好一些，為啥呢？一躺下，胸口有痰堵著，氣上不來，感覺呼吸不暢。分析到這里，有一些中醫(yī)基礎(chǔ)的朋友，大概可以分辨出來，此患者，大概是外感風(fēng)寒了。對，既然是感受了寒邪，那一定有它凝滯收引的特征，所以患者除了咳嗽，咯的痰一定是清稀的、白色的。感冒初期，及時散寒是關(guān)鍵。家里的蔥白、香菜、白蘿卜都可以幫助辛溫散寒，這個階段處理好，其實絕大多數(shù)人的感冒，會終結(jié)在這里?？墒谴嘶颊叩母忻巴贤侠?個月，遷延不愈。另外自行服用了枇杷止咳糖漿，此糖漿雖然叫止咳糖漿，但是它是主治燥咳，幫助潤肺、養(yǎng)陰、斂肺，我們現(xiàn)在是要把寒邪往外散掉，它是把寒飲之邪進(jìn)一步收斂在肺里了，寒邪留戀，風(fēng)寒郁閉于肺，所以咳嗽加重，咳痰更多了。</p> <p class="ql-block">止咳藥可不是隨便吃的，雖然叫止咳藥的有很多，但是咳嗽問題千變?nèi)f化，不能一概而治。有的是肺氣上逆的咳嗽、溫燥引起的咳嗽、涼燥引起的咳嗽，吃得不對證，妄投辛涼甘寒之品，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之劑，不僅治不好，人還要遭罪，拿給醫(yī)生一看呢，則寒邪留戀，風(fēng)寒郁閉于肺。一波操作猛如虎，一看療效二百五。所以我是不建議患者不了解醫(yī)理的情況下，亂吃藥，非得撞幾次南墻后才回頭。外感風(fēng)寒以后，患者腠理閉塞了，體表的衛(wèi)陽之氣不能正常向外邊兒發(fā)散，因為皮膚有散熱的生理功能，當(dāng)毛孔都鎖死了，熱量全部郁遏在里面啦，所以才會有發(fā)燒的表現(xiàn)，此患者，有輕微低熱的癥狀。怕冷惡寒，發(fā)熱輕，無汗，還咳喘，有白色的泡沫痰涎。這幾個辨證要點，不正是太陽傷寒兼水飲證嘛。</p> <p class="ql-block"> <b>02</b></p><p class="ql-block"> 先找主要矛盾</p><p class="ql-block">辨證要點找了，病機也確定了，方子在心中也逐漸清晰起來。你看啊，這個患者首先是外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲。惡寒、發(fā)熱、無汗、咳喘、痰稀。</p><p class="ql-block">以上5個辨證要點，是正確使用小青龍湯的客觀依據(jù)。我們再來重溫一下《傷寒論》原文：</p><p class="ql-block">原文: 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）</p><p class="ql-block">傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）</p><p class="ql-block">“傷寒表不解”，該患者有惡寒、無汗諸癥。沒錯。</p><p class="ql-block">“心下有水氣”，是水飲停蓄于心下胃脘部。飲停心下，阻滯氣機，不能平臥。該患者水寒射肺，肺氣失宣則咳；夜間一躺下就加重，正是因為心下有水飲，影響呼吸。也沒錯。</p><p class="ql-block">“或渴或利”，也許會出現(xiàn)口渴，既然水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，大多數(shù)喜歡喝熱水。</p><p class="ql-block">水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利，故小便不利，甚則少腹脹滿?！盎蚩驶蚶?，并非必然出現(xiàn)。但病機關(guān)鍵為水飲內(nèi)停。本證外有表寒，內(nèi)有水飲，故以小青龍湯解表散寒，溫化寒飲，表里同治。</p> <p class="ql-block">關(guān)于這個小青龍湯的方名，我想簡單說一下：我們的中醫(yī)呀，也很浪漫，處處彰顯出中國古代獨特的傳統(tǒng)文化特征，為什么呢？青龍，是神話中東方木神，是中國傳統(tǒng)文化中的“四象”，也就是青龍、白虎、朱雀、玄武之一。中國神話里龍是水族之長，龍與水的關(guān)系非常密切，民間傳說中都將龍視為管雨治水的神，它能隱能顯，神通廣大。更重要是龍能夠興云致雨，善于變化，具有影響大自然云雨河澤和旱澇變化的能力。</p><p class="ql-block">這個小青龍湯證的病機關(guān)鍵在于外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲，所以小青龍湯的重要功能也就是治療水飲。類比到病證上來說呢，病人遇寒就咳嗽、咳痰，就喘息，就是體內(nèi)表寒不通了，有水飲了，用這個小青龍湯，就如同給他的體內(nèi)放一條龍進(jìn)去，龍入江海，必翻波逐浪。龍興則云升，可助發(fā)散表邪，云升則雨降，病人體內(nèi)的病邪水氣就像下雨一樣匯入江河大海了。正如明代醫(yī)家許宏在《金鏡內(nèi)臺方議》中所說：“謂之曰小青龍者，以其能發(fā)越風(fēng)寒，分利水氣，越超乎天地之間也?！彼砸郧帻垶槊?，更容易理解方義，頓時理解了張仲景先生的良苦用心，又生動又明白，如此頓悟，大贊中醫(yī)藥文化博大精深。</p> <p class="ql-block"> <b>03</b></p><p class="ql-block"> 再分析次要矛盾</p><p class="ql-block">患者外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲的主要矛盾抓住了，我們看看她還有什么其它線索？我們從時間線上來看。感冒后的殘余咳嗽，對嗎？患者以“間斷性咳嗽三月，加重一周”為主訴，故診斷為“咳嗽”。</p><p class="ql-block"> ? </p><p class="ql-block">宿疾：感冒后的殘余咳嗽，內(nèi)有寒飲患者3個月前的感冒治療后余留偶有咳嗽，痰稀白，辨證為“寒邪射肺，內(nèi)有寒飲”。因為當(dāng)時感冒的寒邪留戀，并未全部清除，風(fēng)寒郁閉于肺，寒邪像一支箭已經(jīng)傷中肺了，肺為嬌臟，喜清肅。風(fēng)寒襲表，肺氣被束，宣降失司，所以才會一直斷斷續(xù)續(xù)咳嗽、痰清白，伴發(fā)熱惡寒。所以我們還要幫助患者解決她的宿疾——內(nèi)有寒飲。</p><p class="ql-block"> ? </p><p class="ql-block">現(xiàn)狀：風(fēng)邪犯肺，加重咳嗽一周前受涼后癥狀加重，故辨證為“外感風(fēng)寒”。值得注意的是，不一定外感風(fēng)寒，就會出現(xiàn)“惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流涕”。本例，感受風(fēng)寒后，導(dǎo)致“肺失宣降”加重，故咳嗽癥狀加重，所以我們還要幫助患者宣肺止咳。</p><p class="ql-block">【診斷】咳嗽</p><p class="ql-block">【辨證】外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲</p><p class="ql-block">【治法】解表散寒，溫化寒飲，宣肺止咳</p><p class="ql-block">【方藥】小青龍湯合止嗽散化裁</p><p class="ql-block"><b> 小青龍湯合止嗽散化裁</b></p><p class="ql-block">炙麻黃6克、桂枝10克、干姜10克、</p><p class="ql-block">細(xì)辛3克 半夏12克、白芍10克、</p><p class="ql-block">五味子10克、炙紫苑10 克蘇子10克、白前10克、前胡10克、防風(fēng)10克</p><p class="ql-block">桔梗3克、陳皮10克、荊芥10克、</p><p class="ql-block">甘草3克7付，水煎服，早晚飯后半小時溫服。</p><p class="ql-block"> 【用藥分析】</p><p class="ql-block">“小青龍湯”是“解表散寒、溫化寒飲”的經(jīng)典用方，有發(fā)汗逐飲之功，猶如青龍在天興云治水?！爸顾陨ⅰ笔枭L(fēng)邪，宣肺止咳，為風(fēng)邪犯肺咳嗽的常用方。君藥：方中炙麻黃、桂枝發(fā)汗解表，宣肺平喘，解決主要癥狀。臣藥：干姜、細(xì)辛，二者皆辛溫，入肺經(jīng)，溫化寒飲，直指患者病機，幫助君藥治療主證；細(xì)辛又可祛頑痰，直接針對次證、次病，進(jìn)行治療，發(fā)揮了臣藥的兩個作用，輔佐了老大的工作，又干好了自己的本職工作。佐使：陳皮、半夏燥濕化痰，和胃降逆。白芍、五味子收斂肺氣，佐制麻桂等君藥的燥烈之性，防止發(fā)散過度、耗傷脾肺已虛之氣，白芍+桂枝配伍調(diào)和營衛(wèi)。白前、前胡為治療咳嗽的良好組合，用于一切咳嗽、不論新久。桔梗、蘇子一升一降，恢復(fù)肺之宣降功能。荊芥、防風(fēng)疏散風(fēng)邪，具有抗過敏作用。紫苑加強止咳之功。甘草調(diào)和諸藥。</p> <p class="ql-block">清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中評論大、小青龍湯時也說：“名小青龍者，以龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳”。后續(xù)，患者前幾天陪同其父前來治療冠心病，告知服用藥物第三天咳嗽基本消失，現(xiàn)一切均好。囑其禁食生冷，注意保暖。遷延不愈三月余的咳嗽，小青龍湯+止嗽散強強聯(lián)手，收效斐然。</p>