<p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="color:rgb(255, 138, 0); font-size:20px;">何謂“下肢缺血性疾病”？</b></p><p class="ql-block">下肢缺血性疾病包括因動(dòng)脈狹窄、閉塞、血栓形成或栓塞等原因?qū)е卵鞑粫?，下肢血供相?duì)或絕對(duì)不足引起遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀、重者可能出現(xiàn)肢體壞死；最為常見的疾病包括下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、下肢動(dòng)脈栓塞等；該類疾病往往嚴(yán)重威脅肢體，其干預(yù)的時(shí)機(jī)及方法往往決定患者的保肢、保命的希望；</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><span style="font-size:20px;">CASE 1</span></p> <p class="ql-block">患者張某，男性，51歲，因“突發(fā)下肢疼痛3小時(shí)”起病，既往合并1.淋巴瘤、2.肺鱗癌伴腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移（已予以放化療及后期規(guī)律靶向治療）、3.先心病（卵圓孔未閉，且既往明確心臟血栓史，未規(guī)律抗栓治療），于某私立醫(yī)院就診，已出現(xiàn)下肢缺血表現(xiàn)（5P癥狀），遂行下肢靜脈超聲及CTA檢查提示：左側(cè)股總動(dòng)脈，股深、淺動(dòng)脈近端管腔內(nèi)血栓形成；——“<i style="font-size:18px;">結(jié)合患者病史、體征及既往史，動(dòng)脈栓塞診斷是很明確的，且病變根據(jù)檢查結(jié)果看相對(duì)簡(jiǎn)單，僅為股總動(dòng)脈分叉處血管堵塞，那么在這種情況下，對(duì)于血管外科醫(yī)生來說可能就是個(gè)簡(jiǎn)單的切開取栓，但這個(gè)私立醫(yī)院卻選擇了更為難以理解的手術(shù)方式</i><i>”</i>。</p> <p class="ql-block">該院醫(yī)生接診后診斷下肢動(dòng)脈栓塞，急診手術(shù)采取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，翻山至左側(cè)股總動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管吸栓，術(shù)中影像未見，患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛加重，且小腿出現(xiàn)花斑樣改變，<b>術(shù)后復(fù)查超聲提示股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈栓塞</b><i>?！暗湫偷睦_表現(xiàn)”</i></p> <p class="ql-block">次日患者要求轉(zhuǎn)院，但該院醫(yī)生告知患者可進(jìn)一步手術(shù)取栓，遂行左側(cè)股動(dòng)脈切開取栓，但術(shù)中并未取出血栓，且下肢缺血疼痛進(jìn)行性加重，花斑平面至左側(cè)大腿根部。</p> <p class="ql-block">錯(cuò)誤的血管穿刺點(diǎn)，夸張的取栓切口</p> <p class="ql-block">患者遂急診轉(zhuǎn)至我院，行CTA可見：1.右側(cè)股總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（26*15mm）；2.左側(cè)髂外動(dòng)脈至膝下動(dòng)脈全程未見顯影，考慮血栓形成；3.左側(cè)頸總動(dòng)脈栓塞；4.心臟內(nèi)充盈缺損，血栓形成；5.左側(cè)肺惡性腫瘤伴肺不張；6.左側(cè)大腿肌間隙內(nèi)散在既往造影劑及空氣；彩超提示：左側(cè)股總靜脈及以遠(yuǎn)血栓形成；</p> <p class="ql-block">右側(cè)股總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（26*15mm）；左側(cè)髂外動(dòng)脈至膝下動(dòng)脈全程未見顯影，考慮血栓形成；（<i>看到CTA挺震驚的，不僅沒有起到治療，反而帶來更多的傷害</i>）</p> <p class="ql-block">右側(cè)髂外遠(yuǎn)端低密度影像，考慮股動(dòng)脈切開后繼發(fā)血栓蔓延</p> <p class="ql-block">心臟里仍然可以看到低密度影，考慮血栓形成，再脫落風(fēng)險(xiǎn)極高</p> <p class="ql-block">大腿散在的造影劑及積氣，血栓取不出或許是因?yàn)槿∷▽?dǎo)管在血管外面。</p> <p class="ql-block">彩超可見左下肢深靜脈全程血栓形成</p> <p class="ql-block">入院后1天，患肢壞死加重</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px;">那么對(duì)于該患者，我科擬定治療方案如下：</b></p><p class="ql-block"><b>1、患者存在左下肢深靜脈血栓形成，且合并股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、腫瘤等，任何操作或治療期間均可能出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致癥狀性或致死性肺栓塞，為保證圍手術(shù)期安全，應(yīng)首先放置下腔靜脈濾器；</b></p><p class="ql-block"><b>2、目前左側(cè)肢體已缺血壞死，因其血管閉塞范圍累及左側(cè)髂動(dòng)脈，壞死平面穩(wěn)定在大腿根部，入院后評(píng)估壞死平面無進(jìn)展，為避免進(jìn)一步感染加重、高鉀血癥、高肌紅蛋白血癥對(duì)臟器功能的影響，應(yīng)盡早截肢，且應(yīng)行髖關(guān)節(jié)離斷，根據(jù)術(shù)中情況行髂動(dòng)脈取栓；</b></p><p class="ql-block"><b>3、右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破口較大，超聲下壓迫1小時(shí)、繃帶加壓24小時(shí)仍未壓閉，但瘤體大小無變化，目前患者感染相對(duì)較重，行覆膜支架隔絕極有可能導(dǎo)致移植物感染，故動(dòng)態(tài)隨訪超聲評(píng)估其假性動(dòng)脈瘤大小，待截肢術(shù)后、感染穩(wěn)定后擇期經(jīng)左肱動(dòng)脈行覆膜支架隔絕瘤體或開放手術(shù)縫合修補(bǔ)破口；</b></p><p class="ql-block"><b>4、住院期間若無禁忌均需規(guī)律抗栓治療。</b></p><p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px; color:rgb(57, 181, 74);"> 希望關(guān)關(guān)難過、關(guān)關(guān)過吧！</b></p> 后續(xù)治療 <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">2024.1.8（手術(shù)濾器植入+右股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)—-手術(shù)醫(yī)生：王學(xué)虎、范高祥）</b></p><p class="ql-block">經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，5mm球囊封堵右側(cè)股動(dòng)脈，切開清除血腫，并行股動(dòng)脈破口修補(bǔ)。沒有覆膜支架植入，更大程度節(jié)約費(fèi)用，同時(shí)減少后期支架感染、閉塞風(fēng)險(xiǎn)；</p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">放置下腔靜脈濾器（DENALI回收時(shí)間窗更長(zhǎng)，即使濾器內(nèi)大量攔截血栓或者血栓形成，仍有充分時(shí)間抗凝）；</span></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">2024.1.9（手術(shù)：左下肢截肢術(shù)，手術(shù)醫(yī)生：王學(xué)虎、范高祥）</b></p><p class="ql-block">行左下肢截肢術(shù)，術(shù)前切口盡可能保留大腿殘端，切開以后看到肌肉血供尚可（還好有部分股深動(dòng)脈代償），暴露股動(dòng)脈，看到外院切開取栓切口（居然有兩個(gè)，一個(gè)在股總、一個(gè)在股淺），離斷后見管腔內(nèi)相對(duì)亞急性血栓，予以4F取栓導(dǎo)管取出近段血栓，盡可能恢復(fù)殘端血供，避免二次截肢。（<i>術(shù)中經(jīng)食道超聲明確心臟內(nèi)血栓，持續(xù)關(guān)注血栓未脫落</i>）</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:22px;">CASE 2</b></p> <p class="ql-block">患者王某，男，58歲，因“下肢間隙性跛行10年，左足趾壞疽3天”于我院就診，患者既往大量吸煙史，腰椎間盤輕度膨出，無其他病史及手術(shù)史</p> <p class="ql-block">患者因間歇性跛行于多處就診均考慮腰椎間盤突出所致，但其腰椎僅為輕度膨出，癥狀與該病史不相符</p> <p class="ql-block">5個(gè)月前，患者外院就診，檢查明確右側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，告知患者需手術(shù)干預(yù)，但其選擇保守治療，院外并未規(guī)律服用抗栓藥物，且仍大量抽煙</p> <p class="ql-block">入院前3天，患者出現(xiàn)左側(cè)足趾發(fā)黑并小腿及足遠(yuǎn)端靜息痛，于我院就診</p> <p class="ql-block">左側(cè)足趾遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)，小腿較對(duì)側(cè)腫脹，且小腿后方壓痛明顯，<i>肌肉缺血壞死？</i></p> <p class="ql-block">入院后進(jìn)一步完善CTA提示：1.平腎腹主動(dòng)脈閉塞，遠(yuǎn)端累及至雙側(cè)股總動(dòng)脈；2.雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞；3.左側(cè)腘動(dòng)脈及脛腓干閉塞；<i>結(jié)合患者病史情況，考慮為右側(cè)髂動(dòng)脈閉塞繼發(fā)血栓蔓延至腹主，左側(cè)髂動(dòng)脈血栓脫落導(dǎo)致左側(cè)腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈栓塞</i></p> <p class="ql-block">近端閉塞平面已累及右腎動(dòng)脈，左腎動(dòng)脈偏高0.3cm</p> <p class="ql-block">術(shù)前初步測(cè)量，擬行方案：</p><p class="ql-block">1、腹主近端植入美敦力16-16*95mm支架，雙髂并行8mm*15cmVIABAHN，末端至雙側(cè)股總動(dòng)脈植入波科 DES7*60mm支架各一枚；若術(shù)中血栓向近端累及腎動(dòng)脈，則向上續(xù)接16*40mm裸支架，雙腎動(dòng)脈5*5mmVIABAHN；</p><p class="ql-block">2、腹主近端并行VIABAHN，向下續(xù)接FLUENCY，遠(yuǎn)端續(xù)接DES至股總，若血栓近端蔓延，則近端續(xù)接球擴(kuò)支架，備腎動(dòng)脈支架；</p><p class="ql-block">3、左側(cè)股動(dòng)脈切開取出腘動(dòng)脈血栓，若取栓困難，則行球囊擴(kuò)張、支架植入</p> <p class="ql-block" style="text-align:center;"><b style="font-size:20px;">患者入院后排除手術(shù)絕對(duì)禁忌后于12.31急診手術(shù)</b></p><p class="ql-block" style="text-align:justify;">術(shù)者：李鳳賀，曾秋，宋偉</p><p class="ql-block" style="text-align:justify;">麻醉：劉吳彬</p><p class="ql-block" style="text-align:justify;">放射技師及護(hù)士：謝雄飛、吳佳芯</p> <p class="ql-block">手術(shù)經(jīng)過：</p><p class="ql-block">患者正睡，術(shù)者位于患者右側(cè)，首先建立左側(cè)肱動(dòng)脈入路，進(jìn)入腹主后更換6F長(zhǎng)鞘，造影見病變與術(shù)前CT相符合</p> <p class="ql-block">切開左側(cè)股總動(dòng)脈并懸吊，直視下穿刺左股動(dòng)脈并置入血管鞘；經(jīng)皮逆行穿刺右側(cè)股總動(dòng)脈并置入血管鞘</p> <p class="ql-block">于左側(cè)血管鞘內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管上行至腹主動(dòng)脈上段，造影確認(rèn)位于真腔且雙腎動(dòng)脈未受影響</p> <p class="ql-block">于右側(cè)置入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管嘗試上行，但均上行困難，考慮其右髂動(dòng)脈呈線性改變，不除外進(jìn)入夾層可能，遂于左側(cè)肱動(dòng)脈置入三超導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管下行，成功進(jìn)入股總動(dòng)脈并經(jīng)鞘拉出，于股動(dòng)脈鞘內(nèi)置入導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入腹主動(dòng)脈上段；</p> <p class="ql-block">順向開通右髂病變進(jìn)入股動(dòng)脈</p> <p class="ql-block">成功經(jīng)鞘拉出導(dǎo)絲</p> <p class="ql-block">跟進(jìn)導(dǎo)管上行至腹主動(dòng)脈上段</p> <p class="ql-block">造影確認(rèn)位于腹主真腔</p> <p class="ql-block">經(jīng)肱動(dòng)脈入路置入單彎導(dǎo)管至右側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)，保護(hù)腎動(dòng)脈，同時(shí)起標(biāo)識(shí)作用；</p><p class="ql-block">經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈鞘分別依次置入6mm-7mm球囊對(duì)吻擴(kuò)張腹主動(dòng)脈閉塞段及雙側(cè)髂股動(dòng)脈；</p> <p class="ql-block">球囊一定要超過病變平面，同時(shí)需造影評(píng)估雙腎動(dòng)脈血流情況，若有腎動(dòng)脈血流受限應(yīng)及時(shí)處理，避免腎缺血時(shí)間過長(zhǎng)</p> <p class="ql-block">右側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞段非常硬，最后采用波科高壓球囊24ATM下擴(kuò)開其狹窄部位，但擴(kuò)張過程中有一定風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂</p> <p class="ql-block">擴(kuò)張后見雙腎動(dòng)脈顯影良好，腹主血流有改善，但不可能完全恢復(fù)，CT見其管腔內(nèi)為低密度影，考慮為軟斑可能性大，擴(kuò)張后便出現(xiàn)塌陷，只是為了支架更好的擴(kuò)展</p> <p class="ql-block">擴(kuò)張后便于雙側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)絲支持下各植入VIABAHN 8*15mm支架一枚平行釋放，釋放前造影定位雙腎動(dòng)脈</p> <p class="ql-block">完整釋放后，即刻造影，右腎不好了，開口可能斑塊擠壓導(dǎo)致右腎動(dòng)脈開口堵塞，右腎在有導(dǎo)管保護(hù)情況下，可見少許造影劑充填</p> <p class="ql-block">遂按既定方案，于雙側(cè)股動(dòng)脈置入8mm球擴(kuò)支架向上續(xù)接至腎動(dòng)脈上方</p> <p class="ql-block">釋放后造影見右腎動(dòng)脈開口受限明顯，暫時(shí)不處理，先把遠(yuǎn)端支架續(xù)接后恢復(fù)支架血流，避免支架內(nèi)急性血栓形成</p> <p class="ql-block">雙側(cè)髂外續(xù)接7mmFLUENCY各一枚，末端至股總動(dòng)脈各續(xù)接7mm 波科DES一枚，造影見腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂股動(dòng)脈血流恢復(fù)，血流速度快</p> <p class="ql-block">為盡快恢復(fù)遠(yuǎn)端血流，改善肢體遠(yuǎn)端缺血，行左側(cè)股動(dòng)脈切開，置入4F Forgarty取栓導(dǎo)管取出腘動(dòng)脈及脛腓干腔內(nèi)血栓</p> <p class="ql-block">取栓后造影見膝下動(dòng)脈血流恢復(fù)，左下肢動(dòng)脈全程未見血栓殘留</p> <p class="ql-block">現(xiàn)在看右腎腎盂及輸尿管已沒有看到造影劑排泄了，經(jīng)右腎動(dòng)脈導(dǎo)管置入三超導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲支持下置入5mm球囊反復(fù)擴(kuò)張右腎動(dòng)脈主干及開口，嘗試恢復(fù)其血流</p> <p class="ql-block">擴(kuò)張后造影可以看到右腎動(dòng)脈開口斑塊及支架導(dǎo)致其重度狹窄</p> <p class="ql-block">定位右腎動(dòng)脈狹窄部位，植入5*18mm腎動(dòng)脈支架一枚，球擴(kuò)釋放后造影見其狹窄消失，右腎動(dòng)脈血流恢復(fù)</p> <p class="ql-block">最后經(jīng)導(dǎo)管造影見：雙腎動(dòng)脈顯影良好，腹主動(dòng)脈及雙髂股動(dòng)脈血流恢復(fù)，支架形態(tài)可，血流速度快，管腔內(nèi)未見充盈缺損，效果完美</p> <p class="ql-block">最后不要忘了評(píng)估膝下，近端裸支架后擴(kuò)過程中仍有切割血栓脫落導(dǎo)致垃圾腳的風(fēng)險(xiǎn)</p> <p class="ql-block">術(shù)后即刻患肢灌注改善，趾端顏色逐漸恢復(fù)，趾氧飽和度從測(cè)不出恢復(fù)至87%，圍手術(shù)期通過利尿、堿化內(nèi)環(huán)境等措施，有效避免術(shù)后高鉀</p> <p class="ql-block">手術(shù)經(jīng)歷4個(gè)小時(shí)，難度超乎想象，術(shù)中會(huì)遇到各種突發(fā)情況，術(shù)前充分的評(píng)估及有效的預(yù)案是非常有必要的，極小的創(chuàng)傷挽救了肢體，亦挽救了生命；</p> <p class="ql-block">術(shù)后第二天，患肢遠(yuǎn)端缺血癥狀明顯改善，除第五趾缺血時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，其他足趾感覺、運(yùn)動(dòng)均已恢復(fù)正常</p> <p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">及時(shí)就診 專業(yè)醫(yī)生</b></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">方案周全 操作規(guī)范</b></p><p class="ql-block" style="text-align: center;"><b style="font-size: 22px; color: rgb(237, 35, 8);">保肢有方</b></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 15px;">作者：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 宋偉</span></p>