老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)規(guī)范??老年醫(yī)學(xué)科

流心包

??引言營(yíng)養(yǎng)不良是常見(jiàn)的老年綜合征，在老年住院患者中發(fā)生率極高。全國(guó)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為15 %，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)占到50%,即2/3的老年住院患者有營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥增加、功能依賴(lài)、感染及死亡率增高。大量的臨床營(yíng)養(yǎng)管理實(shí)踐證明，對(duì)于老年患者，及早識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局，效果確切。無(wú)論是從建設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)科室，還是給臨床科室賦予老年?duì)I養(yǎng)管理能力，都具有積極意義。??為了減少老年住院患者因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的一系列獲得性問(wèn)題，促進(jìn)疾病快速康復(fù)和維護(hù)良好的功能，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)專(zhuān)家，以國(guó)家衛(wèi)生健康主管部門(mén)發(fā)布的《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南》的相關(guān)精神為依據(jù)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)水平，側(cè)重老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)的流程與要求，為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)，包括營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)宣教的實(shí)施與監(jiān)督，提高臨床營(yíng)養(yǎng)診療能力和管理服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，制定本文件。 ??臨床營(yíng)養(yǎng)管理 clinical nutritional management經(jīng)臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)教育或培訓(xùn)且獲得營(yíng)養(yǎng)管理資格的臨床醫(yī)師、護(hù)師（士）為主導(dǎo)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與，應(yīng)用老年綜合評(píng)估方法，提供營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良篩查與評(píng)估、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)宣教的活動(dòng)。??營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) nutrition risk現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的概率及其強(qiáng)度。??營(yíng)養(yǎng)不良 malnutrition由能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足/過(guò)剩造成的組織、形體和功能改變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 ??專(zhuān)業(yè)人員??應(yīng)具備與服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的執(zhí)業(yè)或職業(yè)資格。包括但不限于：住院、門(mén)診和家庭病床的醫(yī)師與護(hù)師（士）、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、心理醫(yī)師、照護(hù)者等專(zhuān)業(yè)人員。??應(yīng)能對(duì)住院、門(mén)診、家庭病床的老年患者，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)宣教的實(shí)施與監(jiān)測(cè)管理服務(wù)。??應(yīng)能完整、真實(shí)記錄營(yíng)養(yǎng)管理服務(wù)的全過(guò)程，包括篩查與評(píng)估量表及結(jié)果、監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)值和營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)囑等錄入老年患者病歷等，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。??應(yīng)能熟練使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具。??應(yīng)具備與老年患者良好的溝通能力，對(duì)失能、失智的老年患者能用慢速、清晰的語(yǔ)言，或采用肢體語(yǔ)言、文字或圖片進(jìn)行交流。??應(yīng)能開(kāi)展對(duì)老年患者不良生活方式的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等宣傳教育和干預(yù)指導(dǎo)。??應(yīng)參加老年?duì)I養(yǎng)管理服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和職業(yè)資格培訓(xùn)并考試合格。 ??臨床醫(yī)師承擔(dān)主要的臨床營(yíng)養(yǎng)管理工作。應(yīng)能完成老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療、過(guò)程監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理的臨床營(yíng)養(yǎng)管理。??臨床護(hù)師（士）在臨床營(yíng)養(yǎng)管理中，作為臨床醫(yī)師的助手，應(yīng)能獨(dú)立完成快速篩查和遵醫(yī)囑實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療。包括：口服營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)口或鼻飼管的給予、管路維護(hù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的標(biāo)本采樣，以及并發(fā)癥的識(shí)別與及時(shí)報(bào)告等。??營(yíng)養(yǎng)師包括注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師/技師、老年?duì)I養(yǎng)師。應(yīng)配合臨床醫(yī)師參與住院、門(mén)診及家庭病床的老年臨床營(yíng)養(yǎng)管理工作，包括目標(biāo)量測(cè)算、特殊醫(yī)學(xué)用途食品、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的選擇與指導(dǎo)；依據(jù)老年患者每日常量營(yíng)養(yǎng)素所需目標(biāo)量、疾病與營(yíng)養(yǎng)缺陷程度和食物特異性 IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果，制定并監(jiān)制個(gè)性化醫(yī)療膳食處方以及吞咽障礙老年患者糊狀、半流質(zhì)和流質(zhì)食物；按需提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)建議或處方。??康復(fù)治療師應(yīng)在老年臨床營(yíng)養(yǎng)管理中，進(jìn)行因營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題導(dǎo)致的功能障礙的評(píng)定與康復(fù)方案制定及訓(xùn)練服務(wù)，如制定并實(shí)施吞咽能力評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練方案等。??臨床藥師應(yīng)在老年患者入院時(shí)，進(jìn)行目前藥物服用品種、計(jì)量和劑型等可能影響進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)吸收等因素進(jìn)行評(píng)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)建議主管醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整；應(yīng)核查老年患者出院帶藥和初復(fù)診處方并指導(dǎo)安全用藥，提醒服藥注意事項(xiàng)等。??心理醫(yī)師應(yīng)在老年患者住院、門(mén)診時(shí)，通過(guò)相關(guān)量表評(píng)價(jià)精神心理狀態(tài)。如果存在影響進(jìn)食因素如焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙等，應(yīng)制定并實(shí)施精神心理干預(yù)計(jì)劃。??多學(xué)科團(tuán)隊(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成：各類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員。學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作模式：根據(jù)需要對(duì)病情復(fù)雜、多重用藥、多系統(tǒng)功能障礙、多臟器衰竭的老年患者，召開(kāi)有相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員參與的多學(xué)科小組會(huì)議，形成整合管理方案和預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生的處理意見(jiàn)，并做好討論記錄。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)：a) 應(yīng)能依據(jù)評(píng)估結(jié)果以及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)病、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙及老年綜合征和老年照護(hù)等問(wèn)題，遵照營(yíng)養(yǎng)診斷和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范，結(jié)合老年患者臨床，通過(guò)多學(xué)科整合管理模式，制定個(gè)性化的膳食調(diào)整和醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；b) 應(yīng)鼓勵(lì)老年患者及其家屬參與多學(xué)科小組會(huì)議，并參與相關(guān)活動(dòng)；c) 負(fù)責(zé)出院、門(mén)診和家庭病床有風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者營(yíng)養(yǎng)隨訪管理。康復(fù)治療師、臨床藥師、心理醫(yī)師等專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)患者情況，適時(shí)參與跟進(jìn)。 ?? 服務(wù)對(duì)象住院、門(mén)診和社區(qū)家庭病床的老年患者，存在以下情況的：a) 有長(zhǎng)期消耗性疾病和有明確與營(yíng)養(yǎng)攝入、消化吸收功能障礙情況和罹患各期腫瘤的；b) 入住重癥監(jiān)護(hù)病房的；c) 各種原因?qū)е滤ト?、失智、失能、半失能的?lt;/p>d) 一周內(nèi)飲食攝入不足的；e) 可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的慢性病的。5.2 服務(wù)內(nèi)容??營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)用篩查技術(shù)或工具，判斷老年患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。??營(yíng)養(yǎng)評(píng)估通過(guò)篩查量表評(píng)分和收集老年患者臨床資料，對(duì)經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。??營(yíng)養(yǎng)診斷經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估，結(jié)合臨床診斷，包括但不限于對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)病、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等疾病的診斷，來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良程度，判定是否符合營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥。??營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療是依據(jù)老年患者營(yíng)養(yǎng)缺陷程度，按照營(yíng)養(yǎng)治療五階梯原則進(jìn)行的包括營(yíng)養(yǎng)教育、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）、部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的營(yíng)養(yǎng)素的治療。??過(guò)程監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療中對(duì)相關(guān)指標(biāo)和臟器功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理并發(fā)癥和調(diào)整治療方案，保證營(yíng)養(yǎng)治療持續(xù)、有效。??隨訪管理格式對(duì)出院及家庭病床老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的連續(xù)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與干預(yù)的管理過(guò)程。??營(yíng)養(yǎng)宣教向老年患者及照護(hù)者，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)治療的重要性，指導(dǎo)如何合理膳食，糾正營(yíng)養(yǎng)認(rèn)識(shí)誤區(qū)；開(kāi)展對(duì)老年患者不良生活方式的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等宣教和干預(yù)指導(dǎo)等。 ??營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)篩查由接診護(hù)師（士）和醫(yī)師，結(jié)合對(duì)老年患者的問(wèn)診和體檢，分快速初篩和營(yíng)養(yǎng)篩查 2 個(gè)步驟，應(yīng)于入院 24 小時(shí)內(nèi)或接診時(shí)完成。首診醫(yī)師是營(yíng)養(yǎng)篩查的第一責(zé)任人。a) 快速簡(jiǎn)易篩查：通過(guò)詢(xún)問(wèn)老年患者以下 3 個(gè)問(wèn)題進(jìn)行初篩。1) 3 個(gè)月內(nèi)體重是否下降？2) 過(guò)去一周內(nèi)攝食是否減少？3) 是否患有疾??？包括疾病名稱(chēng)及用藥情況。以上任一問(wèn)題回答“是”，則進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)篩查階段；反之，一周后再行營(yíng)養(yǎng)篩查。b) 營(yíng)養(yǎng)篩查：以下 2 項(xiàng)篩查有 1 項(xiàng)提示有營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的，則進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)評(píng)估階段；以下 2 項(xiàng)篩查暫無(wú)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的，入院老年患者 1 周后、門(mén)診及家庭病床老年患者 2-4 周再行營(yíng)養(yǎng)篩查。1)采用 2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）或微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA-SF）進(jìn)行篩查。NRS 2002 和 MNA-SF評(píng)估量表應(yīng)符合附錄 B 的表 B.1 表 B.2 的要求。2)依據(jù)附錄 C 的表 C.1 老年?duì)I養(yǎng)不良評(píng)估表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良程度的評(píng)測(cè)。 ??營(yíng)養(yǎng)評(píng)估由臨床醫(yī)師在篩查確定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于部分病情復(fù)雜和營(yíng)養(yǎng)缺陷原因尚不清晰的老年患者，應(yīng)及時(shí)召開(kāi)有臨床藥師、心理醫(yī)師等專(zhuān)業(yè)人員參與的多學(xué)科小組會(huì)議，形成整合管理方案和預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生的處理意見(jiàn)，并做好討論記錄。根據(jù)老年患者病情和營(yíng)養(yǎng)缺陷變化，可進(jìn)行多次評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)綜合考慮老年患者以下5個(gè)方面的情況后做出評(píng)價(jià)。a) 膳食調(diào)查：了解老年患者每日主、副食攝入量，包括日常攝入習(xí)慣、飲酒、吸煙及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、食物過(guò)敏史及購(gòu)買(mǎi)或制作食物的能力。b) 采集營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的現(xiàn)病史、用藥史及臨床癥狀。c) 體格檢查：重點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)缺乏病的相關(guān)體征，如干瘦病（消瘦型）和惡性營(yíng)養(yǎng)不良（浮腫型）、維生素 B1 缺乏?。_氣?。?、核黃素缺乏病（維生素 B2 缺乏?。┘盁熕崛狈Σ。ò]皮?。┑?。d) 人體測(cè)量：包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體質(zhì)量/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量百分比、總水分（TBW）、腰臀比（WHR）、腰圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度及握力。e) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除外血紅蛋白、微量元素、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉和 C-反應(yīng)蛋白（CRP），還應(yīng)檢測(cè)維生素 K、25 羥維生素 D、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白含量。 ??營(yíng)養(yǎng)診斷臨床醫(yī)師經(jīng)篩查評(píng)分和評(píng)估后，存在以下一項(xiàng)以上的營(yíng)養(yǎng)治療指征的，便可做出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良診斷。如果是一患多病、一患多征的老年患者，應(yīng)召開(kāi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議，共同做出診斷及治療建議。a) NRS 2002 評(píng)分大于等于 3 分，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。b) MNA-SF 評(píng)分小于等于 7 分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良；8-11 分提示存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者。c) 老年人營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估表評(píng)分大于 3 分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良者。d) 預(yù)計(jì) 3 天-5 天不能經(jīng)口進(jìn)食或無(wú)法達(dá)到推薦目標(biāo)量 60%以上者。e) 6 個(gè)月內(nèi)體重丟失大于 10%或 3 個(gè)月內(nèi)體重下降大于 5%者。f) 體重指數(shù)（BMI ）小于 20.5 kg/m2者。g) 已確定存在營(yíng)養(yǎng)不良的指征或表現(xiàn)者。??營(yíng)養(yǎng)治療概述臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床護(hù)師（士）按照五階梯原則進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。注：即當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3-5天時(shí)，依次向上晉級(jí)選擇營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、途徑與方法。??時(shí)機(jī)選擇應(yīng)在老年患者接受治療前，糾正低血容量、酸堿失衡，保證血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。??目標(biāo)量測(cè)算應(yīng)依據(jù)老年患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題程度，參照推薦目標(biāo)量見(jiàn)附錄D計(jì)算出每日常量營(yíng)養(yǎng)素的需要量。 ?? 途徑與方法??營(yíng)養(yǎng)宣教：營(yíng)養(yǎng)宣教加醫(yī)療膳食是第一階梯的主要方法。開(kāi)展宣教應(yīng)進(jìn)行活動(dòng)記錄，包括活動(dòng)通知、活動(dòng)主題、主辦方、受眾人數(shù)及現(xiàn)場(chǎng)視頻或照片等。??膳食干預(yù)：應(yīng)依據(jù)老年患者每日所需常量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)量和食物特異性 IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果，制定個(gè)性化膳食建議書(shū)和醫(yī)療膳食食譜。??營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：a) 途徑：包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）和管飼（鼻胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)（PEG）、間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）和空腸喂養(yǎng)；當(dāng)老年患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、腸梗阻、胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良的燒傷和急危重癥時(shí)，可直接腸外營(yíng)養(yǎng)治療。??腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：常用制劑包括：1) 適合多數(shù)老年患者的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方制劑；2) 適合糖尿病老年患者的含有膳食纖維的糖尿病專(zhuān)用制劑；3) 適合限制液體量和高代謝狀態(tài)老年患者的高能量密度整蛋白配方制劑；4) 適用腸道功能存在的咀嚼、吞咽功能障礙老年患者的勻漿膳；c) 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：常用的如氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多腔袋、電解質(zhì)和維生素類(lèi)制劑等。 ??過(guò)程監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)師和臨床護(hù)師（士）應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)效果及臟器功能狀態(tài)，及時(shí)處理并發(fā)癥，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。監(jiān)測(cè)指標(biāo)與治療前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估盡量相對(duì)應(yīng)，包括以下幾方面：a) 癥狀體征：饑餓感、口感、胃腸道反應(yīng)及生命體征、水腫、脫水、吞咽障礙和進(jìn)食嗆咳等；b) 營(yíng)養(yǎng)參數(shù)：1) 基礎(chǔ)補(bǔ)水量應(yīng)為 30 mL/（kg·d）；2) 能量和常量營(yíng)養(yǎng)素每日實(shí)際攝入量；3) 人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同 5.3.3 d)和 5.3.3 e)；c) 實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)：電解質(zhì)、血糖、血脂、重要臟器功能、食物特異性 IgG 抗體檢測(cè)；d) 并發(fā)癥及其防治見(jiàn)附錄 E。??隨訪管理 概述門(mén)診和社區(qū)衛(wèi)生中心（站）的臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床護(hù)師（士）以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的臨床藥師、康復(fù)治療師及心理醫(yī)師，對(duì)疾病治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)的、門(mén)診就診和家庭病床的老年患者，存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分達(dá)到正常的2種情況的老年患者，繼續(xù)進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)治療和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。 ?? 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者??應(yīng)指導(dǎo)老年患者或照護(hù)者做好以下 3 個(gè)記錄：a) 每天攝入飲食種類(lèi)和攝入量；b) 每天管飼或 ONS 攝入量；c) 晨起排空大小便后，每周測(cè)體重 1 次的結(jié)果。??應(yīng)指導(dǎo)并告知老年患者或照護(hù)者管飼的注意事項(xiàng)：a) 體位：管飼時(shí)取半臥位或坐位以及等高臥位三種體態(tài)；或抬高床頭大于等于 30 度或取 30 度45 度半臥位；b) 鼻飼過(guò)程中，打開(kāi)鼻飼管蓋帽前應(yīng)和分離注食器與鼻飼管時(shí)，應(yīng)先將胃管反折，以防進(jìn)入過(guò)多空氣，引起老人胃脹氣等不適；c) 鼻飼量每次不應(yīng)超過(guò) 200ml，間隔時(shí)間不少于 2 小時(shí)。新鮮果汁與奶液避免同時(shí)注入，以免產(chǎn)生凝塊；d) 鼻胃管的更換頻率：當(dāng)預(yù)計(jì)管飼超過(guò) 4 周時(shí)，推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)（PEG/PEJ)。因故未采用時(shí)，每個(gè)月應(yīng)更換鼻飼管 1 次、更換固定胃管膠帶 2 次/周、造痿口紗布 1 次/天，有血漬、滲液、受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理；e) 營(yíng)養(yǎng)液的配制：原則上是現(xiàn)配現(xiàn)用。暫時(shí)不用時(shí)應(yīng)冰箱冷藏，超過(guò) 24h 應(yīng)棄之。管飼時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液溫度不宜過(guò)低，以 25℃～38℃為宜。?? 保持口腔清潔。長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)每天 2 次進(jìn)行口腔護(hù)理。??提醒隨訪頻率：每 2 周-4 周 1 次。如果突發(fā)疾病或出現(xiàn)進(jìn)食改變等狀況，及時(shí)就診。??無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者??應(yīng)指導(dǎo)老年患者或照護(hù)者做好以下 2 個(gè)記錄：a) 每天攝入飲食種類(lèi)和攝入量；b) 晨起排空大小便后，每周測(cè)體重 1 次的結(jié)果。??提醒隨訪頻率：每 3 個(gè)月 1 次。如果突發(fā)疾病或出現(xiàn)進(jìn)食改變等狀況，及時(shí)就診。 ??營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理?? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治??堵管：管飼最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。常與鼻胃管型號(hào)和置管長(zhǎng)度不合適、勻漿液或營(yíng)養(yǎng)食物粘稠殘留、藥物研磨問(wèn)題沉積管壁，以及護(hù)理人員操作不規(guī)范等因素有關(guān)。嚴(yán)格按照鼻飼前后溫水沖管，胰酶與碳酸氫鈉混懸液封管等操作流程處理，可降低堵管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。??腹瀉：注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度和濃度。??誤吸：臥床者管飼采取30度-45度半臥位，并保持到管飼結(jié)束后半小時(shí)。??嗆咳：立即停止喂養(yǎng)，抽空胃內(nèi)所有食物，胃管尾端放入水碗內(nèi)結(jié)合胃管體外長(zhǎng)度判定胃管是否在胃內(nèi)。如果在胃內(nèi)，并完全恢復(fù)正常狀態(tài)后繼續(xù)喂養(yǎng)，可疑管道移位及時(shí)處理。??胃潴留：管飼前先回抽胃液確認(rèn)鼻飼管在胃內(nèi)，并能初步判斷胃內(nèi)殘留余量大于150 mL時(shí)暫停喂養(yǎng)1餐。存在喂養(yǎng)不當(dāng)，如速度、溫度、藥物及不潔飲食等應(yīng)及時(shí)糾正。暫停喂養(yǎng)兩次以上者需及時(shí)處理。??上消化道出血：每次管飼前應(yīng)回抽檢查胃內(nèi)容物顏色，判斷有無(wú)消化道出血。??造口管理：保持導(dǎo)管周?chē)つw清潔干燥，定期消毒。??其他：意外脫管、管道堵塞/斷裂、管道移位、消化道出血（抽出鮮紅色/咖啡色胃液）和黑便、水樣便、腹脹、腹痛、嘔吐、1 天內(nèi)發(fā)生2次以上胃潴留、體重1周增加大于2 kg及合并嚴(yán)重感染等其他病情變化的。 ??腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治??機(jī)械性并發(fā)癥：每日查房應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)憋氣、心悸、水腫、插管處及周?chē)杏X(jué)異常等，并查看插管處及周?chē)袩o(wú)滲出、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位？及早發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸、血管損傷、臂叢神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、血栓性靜脈炎等情況。??代謝性并發(fā)癥：至少每周監(jiān)測(cè)血糖、血脂、電解質(zhì)指標(biāo)和出入量。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免糖代謝異常、電解質(zhì)失衡、高脂血癥、脂肪超載綜合征、過(guò)度喂養(yǎng)及容量超負(fù)荷等情況發(fā)生。??感染性并發(fā)癥：患者出現(xiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，甚至血壓驟降時(shí)，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診，立即抗感染、升壓、保護(hù)心腎功能等措施。??再喂養(yǎng)綜合征（RFS）發(fā)生在長(zhǎng)期禁食或僅進(jìn)食少量流食的危重或長(zhǎng)期慢性消耗性疾病患者。通常在喂養(yǎng)開(kāi)始1周內(nèi)發(fā)生。出現(xiàn)低磷血癥（小于0.8mmol/L）非特異性癥狀，如嚴(yán)重電解質(zhì)代謝紊亂、ATP合成不足和紅細(xì)胞內(nèi)代謝異常、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏，和由此產(chǎn)生的一系列癥狀，如無(wú)力、感覺(jué)異常、鴨步態(tài)、骨痛、病理性骨折、心律失常、心衰、休克、呼吸困難；神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)癱瘓、震顫及幻覺(jué)等；胃腸道不耐受（如腹瀉或便秘）及肝功能異常。對(duì)此類(lèi)情況患者，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)第一周，應(yīng)從每日目標(biāo)量的1/3，分4-6次給予流質(zhì)、半流質(zhì)或ONS，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和電解質(zhì)指標(biāo)。 ??病房地址：干部保健樓6層老年醫(yī)學(xué)科一區(qū)、二區(qū)?? 老年醫(yī)學(xué)科咨詢(xún)電話：????護(hù)士站：一區(qū)010-55473127 二區(qū) 010-55473128???醫(yī)生辦：一區(qū)010-55473147 二區(qū) 010-55473148???門(mén)診二層骨質(zhì)疏松治療室：010-66775468??門(mén)診二層骨密度室：010-55473125地址：北京市海淀區(qū)黑山扈路甲17號(hào)解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心干部保健樓六層—老年醫(yī)學(xué)科??