<p class="ql-block">一、什么叫股骨頭壞死</p><p class="ql-block">全稱，或，是由于多種原因導致的股骨頭局部血運不良，從而引起骨細胞進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、的一種病變。自1888年世界醫(yī)學界首次認識股骨頭壞死這一疾病至今，股骨頭壞死已由少見病轉變?yōu)槎喟l(fā)病、常見病。尤其是激素的問世及其廣泛應用以來，股骨頭壞死的發(fā)病率逐漸上升。加之交通工具變革后變通事故的增多，人們生活方式的改變均使得該病患者數(shù)量劇增。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全世界股骨頭壞死3000萬人，我國約有400萬人。最新的調查表明，股骨頭壞死的發(fā)生無明顯性別差異，任何年齡均可患病，而有過激素應用史、髖部外傷史、酗酒史、相關疾病史者發(fā)病的機率明顯增多。</p><p class="ql-block">可發(fā)生于任何年齡但以31～60歲最多，無性別差異，開始多表現(xiàn)為髖關節(jié)或其周圍關節(jié)的隱痛、鈍痛，活動后加重，進一步發(fā)展可導致髖關節(jié)的功能障礙，股骨頭壞死嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，若治療不及時，還可導致終身殘疾。</p> <p class="ql-block">二、的病因是什么</p><p class="ql-block">創(chuàng)傷性:由于髖部外傷后，股骨頭或股骨頸頸骨折，髖關節(jié)骨折或脫位，或既沒有骨折，又沒有脫位的血管支損傷，均可造成股骨頭局部缺血，進一步發(fā)展為壞死。</p><p class="ql-block">非創(chuàng)傷性：（1）長期或大量應用糖皮質激素占43%（2）（3）、潛水、飛行人員在高壓情況下，血液和組織中溶解的氮增加，降低時，已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出，若壓力降低過快，氮氣來不及排出，即在體內(nèi)游離出來，形成氣泡，產(chǎn)生，氣體栓塞在血管，血流受阻，股骨頭局部血供變差，缺血壞死。</p><p class="ql-block">其他： 高血壓、糖尿病、動脈硬化、肥胖癥、痛風、、燒傷后，也可造成。</p><p class="ql-block">三、的發(fā)病機制</p><p class="ql-block">創(chuàng)傷性的發(fā)病機制為骨內(nèi)外動脈突然阻斷而導致的缺血。骨外血管損傷是由于關節(jié)囊或圓韌帶損傷時損害了供應支持帶動脈的供血血管或圓韌帶內(nèi)的血管。骨內(nèi)血管損傷就是骨折直接破壞、中斷骨內(nèi)血管。</p><p class="ql-block">非外傷性的發(fā)病機制比較復雜，在討論發(fā)病機制之前先對股骨頭、頸的解剖特點作一個回顧。</p><p class="ql-block">圖中股骨頭、頸周圍蘭色區(qū)域是關節(jié)腔，里面充滿起潤滑和營養(yǎng)作用的關節(jié)液，因此股骨頭、頸被關節(jié)腔所包圍部分和外界沒有血管相連，血管只能從下方進入股骨頭。股骨頭、頸周圍被堅硬的骨皮質包圍，頭大頸細，在股骨頭、頸處充滿密密麻麻的海綿狀骨小梁，基本上形成一個密閉的空間，空間內(nèi)任何一種原因占據(jù)過多的空間就會使股骨頭、頸骨髓腔壓力增加、壓迫血管形成惡性循環(huán)造成壞死。另外股骨頭負重區(qū)在負重時會變形并產(chǎn)生一時性髓腔內(nèi)壓力增高，正常股骨頭內(nèi)可以出現(xiàn)微骨折，微骨折過多或不能及時修復會減低機械強度，產(chǎn)生過度變形引起多發(fā)血管損傷，導致壞死。通常認為壞死是多種作用的共同后果。對于壞死發(fā)病常見的原因可以歸納為以下幾方面：</p><p class="ql-block">(一)與血管有關的病變</p><p class="ql-block">1、血管病變：可以分為骨外和骨內(nèi)血管阻塞。阻塞可發(fā)生于：動脈、靜脈或毛細血管床，因為好發(fā)于糖尿病及酗酒者，通常伴有高血脂、高血壓和冠狀動脈粥樣硬化，因此外Chandler等將股骨頭壞死稱之為“髖關節(jié)冠狀動脈病”。Saito等則認為阻塞性血管炎是由于免疫復合抗體沉積。于血管壁所引發(fā)的變態(tài)反應所致。放射性動脈炎、骨內(nèi)阻塞性血管炎也于壞死有關。</p><p class="ql-block">一些學者根據(jù)超選擇血管造影分析發(fā)現(xiàn)起自旋股內(nèi)動脈的上支持帶動脈中斷而提出骨外動脈阻塞的理論。但另一些學者則認為造影上血管中斷不一定是血管阻塞，更可能是遠端血液淤滯所造成的假象靜脈回流障礙：Starklint于1995年通過對髖關節(jié)切除標本經(jīng)特殊染色研究后發(fā)現(xiàn)是骨髓內(nèi)靜脈阻塞而非動脈系統(tǒng)阻塞，靜脈內(nèi)可見新生或陳舊纖維塊堆積(和血管周圍向心性纖維化現(xiàn)象。這一發(fā)現(xiàn)可解釋骨內(nèi)壓增高、髓內(nèi)造影時所見的整個靜脈系統(tǒng)血流緩慢和髓內(nèi)部分氧分壓降低等現(xiàn)象。妊娠壞死發(fā)病率高通常認為與增大子宮影響盆腔靜脈引流有關。</p><p class="ql-block">2、血管栓塞與血管內(nèi)凝血。栓塞原因有脂肪栓塞、鐮狀細胞或氮氣氣泡栓塞：脂肪肝是引起脂肪栓塞的脂肪栓子的主要來源，脂肪栓子水解產(chǎn)生游離脂肪酸又會損害血管內(nèi)皮細胞、加重阻塞。氮氣氣泡栓塞見于減壓病。鐮狀細胞貧血變形的紅血球球可使髓內(nèi)毛細血管和靜脈內(nèi)血液粘稠度增高和血管阻塞。作為中間環(huán)節(jié)，血管內(nèi)凝血過程可被各種危險因子所激活(骨內(nèi)脂肪栓塞、內(nèi)毒素、過敏反應、蛋白分解酶和組織因子等)。例如胰腺炎釋放脂肪水解酶使骨髓脂肪水解產(chǎn)生的游離脂肪酸對內(nèi)皮細胞有毒性作用可以引起血管內(nèi)凝血。血管栓塞以后通過自然溶栓會再通，但是反復發(fā)作必然發(fā)生纖維化堵塞血管。</p> <p class="ql-block">3、(二)關節(jié)腔壓力增高</p><p class="ql-block">4、關節(jié)腔內(nèi)積液如外傷、炎癥、關節(jié)炎以及血友病關節(jié)囊內(nèi)出血會增加關節(jié)腔內(nèi)壓力，壓迫通過關節(jié)囊基底部的血管影響股骨頭供血。</p><p class="ql-block">5、(三)骨髓腔內(nèi)壓力增加</p><p class="ql-block">6、由于股骨頭是一個密閉的空間，這個空間內(nèi)任何原因引起的體積增大都會使髓腔內(nèi)壓力增加，壓迫血管，發(fā)生壞死。激素可導致骨髓脂肪細胞肥大、堆積，造成髓內(nèi)壓力增高，壓迫骨內(nèi)微血管結構，導致循環(huán)障礙。同樣骨髓脂肪可以吸收大量氮氣增大體積，鐮狀狀細胞貧血可以使脂肪細胞增大，骨細胞內(nèi)脂肪增多也可以增大體積壓迫靜脈妨礙回流。貧血引起的骨髓增生也可以使髓腔內(nèi)壓力增加。高雪氏病由于缺乏b-葡萄糖苷酶，使得骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞內(nèi)的葡糖腦苷脂無法分解，越來越多的聚集在內(nèi)皮細胞內(nèi)造成骨內(nèi)壓力增加。血友病的髓腔內(nèi)反復出血也可以增加髓內(nèi)壓。炎癥與腫瘤的骨髓轉移也可以增高髓腔內(nèi)壓力、引起壞死</p><p class="ql-block">7、（四）骨結構機械強度下降</p><p class="ql-block">8、腎透析以后甲狀旁腺素水平抬高，使得軟骨下骨骨結構更新速度加快，新生的紊亂的骨基質無法承擔正常負重，造成微骨折增加了髓腔內(nèi)壓力。過度骨疏松也會容易增加微骨折數(shù)量造成壓力增高。酗酒可以促進骨疏松的發(fā)生、減低骨的機械強度。另外酒精和激素本身對骨頭有毒性作用。</p><p class="ql-block">9、（五）股骨頭的病變</p><p class="ql-block">10、骨骺滑脫可見于甲狀腺機能減退、使用生長激素以及放射治療病人。發(fā)生股骨頭骨骺滑脫時骨骺向外上方移位、干骺端外旋使得外側骨骺動脈扭曲，影響骨骺供血。先天性髖關節(jié)脫位出現(xiàn)外展和內(nèi)旋，髂腰肌和關節(jié)邊緣壓迫旋股內(nèi)動脈影響股骨頭血供。</p><p class="ql-block">11、近年來文獻上比較強調易栓癥（血栓形成的趨勢增加）和低纖溶（溶解血栓的能力減弱）有關。我們也注意到部分股骨頭壞死病人，平片上髖臼常常出現(xiàn)壞死的密度變化，也許把股骨頭壞死看成一種髖關節(jié)病可能更合適。蛋白s和蛋白c均是依賴維生素k的血漿蛋白，它們和凝血第5因子可以參與抑制血液凝固過程。蛋白s能激活蛋白c，蛋白c被激活時能使活化的凝血第5因子和第8因子發(fā)生酶裂解、抑制血液凝固。缺乏蛋白s和蛋白c以及凝血第5因子結構異常，抵抗活性蛋白c，都會影響對血液凝固的抑制作用、產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)（易栓癥）。體內(nèi)溶纖系統(tǒng)病變影響組織內(nèi)血纖維蛋白溶酶原活化劑活性的釋放、提高脂蛋白A水平，高纖維蛋白原血癥產(chǎn)生高凝狀態(tài)、紅血球聚集力增強以及超高粘稠度導致血流量減少和缺血。高纖維蛋白原血癥見于患有高脂蛋白血癥（II型和IV型），并抽煙、患糖尿病、或使用口服避孕藥的病人。</p><p class="ql-block">12、據(jù)日本大規(guī)模流行病學調查發(fā)現(xiàn)皮質激素治療后和酗酒是兩個最主要的危險因素，約90％的患者與之有關。其中與使用激素有關的病人占5-25%。</p> <p class="ql-block">四、股骨頭壞死的自然修復過程</p><p class="ql-block">人體絕大部分組織損傷以后不會恢復正常，只能用肉芽和纖維疤痕組織修復、嚴重燙傷和開刀的切口處只能長出疤痕。不過骨組織與其他組織不一樣，具有強大的修復再生能力，骨頭斷了可以連接起來，骨缺損處可以重新長出骨頭?，F(xiàn)在以新鮮骨折為例說明骨頭生長修復的過程：骨折以后在骨折處發(fā)生出血、形成血腫，然后形成肉芽，再形成軟骨痂，最后形成硬骨痂，也就是骨組織。這種骨組織骨小梁排列比較紊亂，通過較長時間塑型，骨結構就會完全恢復正常。一個公認的事實是無論什么原因引起的壞死，無論是骨折、是鉆孔、還是骨髓炎引起的骨壞死，其骨修復過程完全相同。</p><p class="ql-block">由于股骨頭解剖結構特殊，股骨頭壞死以后發(fā)生的通常是無效骨修復，人類認識股骨頭壞死這種無效骨修復的自然修復過程經(jīng)歷了很長時間。一開始人們發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折以后發(fā)生的股骨頭壞死會在股骨頭內(nèi)出現(xiàn)密度增高區(qū)，并把此種高密度區(qū)叫做死骨。1920年Phemister提出這種密度增高是由于周圍骨密度減低引起的外表上的密度增高。也叫做相對密度增高。1958年Bonfiglio和Bardenstein發(fā)現(xiàn)在股骨頭壞死硬化區(qū)有新骨在壞死骨小梁表面附著。Bohr等人1965年對20個做髖關節(jié)置換切除的股骨頭進行顯微放射學和組織學研究發(fā)現(xiàn)：股骨頭硬化區(qū)骨基質鈣化和正常人沒有差別，壞死骨小梁因表面有新骨附著而增寬，骨密度增高與骨小梁寬度成正比關系。他們著重指出，硬化既是壞死的結果，同時也是壞死區(qū)血管再生和修復的明確征象。1976年Kenzora用250只兔子做實驗來研究股骨頭壞死后的修復規(guī)律。這是一個有名的實驗。Kenzora認為用光學顯微鏡診斷骨細胞的存亡并不可靠，因為骨細胞死亡后可以在相當長時間內(nèi)仍保持組織完整，因此測定骨細胞的生理機能應比組織形態(tài)學更為靈敏可靠。判斷一個細胞存活最靈敏而可靠的指標是其對核糖核酸（RNA）的合成能力，失去合成能力說明細胞已經(jīng)死亡。因放射性同位素氚-胞嘧啶核苷（H3–Vcytidine）是合成RNA的前身，故可用氚-胞嘧啶核苷行自體放射攝影，如果骨細胞不能用此同位素標記，表明已死亡。用這一方法證明大部分細胞于缺血2小時即失去合成能力，于12-24小時除軟骨外股骨頭內(nèi)所有細胞均死亡。</p><p class="ql-block">Kenzora在文章小結中指出：用細胞不能攝取同位素氚胞嘧啶證實成年實驗兔股骨頭已壞死。臨近截骨處活骨骨髓內(nèi)增殖的毛細血管與未分化的間充質細胞迅速充氳死亡股骨頭骨髓間隙。間充質細胞向死亡骨小梁表面增殖時逐漸呈現(xiàn)成骨細胞特征。最后分化成具有功能的成骨細胞覆蓋在壞死骨小梁表面。新骨在死骨表面形成并且擴展充填在骨小梁間隙內(nèi)，使單位體積內(nèi)骨含量增多，股骨頭放射學密度增高。骨小梁中心的死骨核心以后吸收被活骨取代。新的骨小梁比原來的粗大，是活的板樣骨。軟骨下死亡密質骨的生物學反應因為位置離起始的修復點較遠而較遲發(fā)生。與粗糙的骨小梁不同，此處主要的反應是骨吸收而不是骨形成。新骨形成的步伐跟不上骨吸收的步伐導致軟骨下骨丟失。毛細血管的穿透與組織吸收一直發(fā)展到軟骨，引起軟骨細胞的增殖反應和軟骨基質內(nèi)的變化，類似骨關節(jié)炎見到的改變。另外，破壞性的滑膜翳形成，在軟骨表面生長，破壞關節(jié)軟骨。關節(jié)的不匹配，軟骨的丟失與股骨頭的退行性骨關節(jié)炎引起髖臼軟骨類似的變化，隨之而來的是關節(jié)完全破壞。</p><p class="ql-block">簡單明白地說，兔股骨頭壞死修復過程中不同解剖部位有不同表現(xiàn)：1松質骨，壞死修復后在壞死骨小梁表面和壞死骨小梁之間形成新骨，使單位體積內(nèi)骨密度增高，以后壞死骨小梁逐漸復活。2骨性關節(jié)面也就是軟骨下骨密質逐漸吸收消失。3軟骨和關節(jié)逐漸破壞。人的骨修復能力遠遠不如兔子，許多人壞死松質骨的修復終生不能完成，少部分人要10年才能完成，并伴有明顯股骨頭變形與骨關節(jié)炎。人即使能達到兔子的修復能力也避免不了關節(jié)破壞。要超過兔子的修復能力才有可能治愈股骨頭壞死。</p><p class="ql-block">對于人類壞死股骨頭中出現(xiàn)的低密度區(qū)，以往一直用骨小梁萎縮或在修復過程中被吸收來解釋，近來維也納組織胚胎學院的PlenkHJr等人對壞死切除股骨頭的的研究表明，人類股骨頭壞死的修復有三種類型：1限制型骨修復（limitedrepair），在血管增生帶旁邊形成硬化邊緣。2破壞型骨修復（destructiverepair），使股骨頭出現(xiàn)明顯骨吸收、碎裂。3重建性骨修復（reconstructiverepair），能縮小壞死范圍并在一定時間內(nèi)延緩或停止病程的進展。用這一研究結果能比較好的解釋壞死后平片上出現(xiàn)的硬化邊、低密度區(qū)與高密度區(qū)。以往許多人把破壞型骨修復產(chǎn)生的骨吸收誤認為骨質疏松，延誤了壞死的診斷。他在另外一篇文章中也指出這三種修復都是無效骨修復，重建性骨修復同樣不可避免的減低股骨頭機械強度，使股骨頭塌陷。通常認為一旦病變發(fā)展到在平片上出現(xiàn)變化，股骨頭壞死就無法治愈。</p><p class="ql-block">人類股骨頭壞死修復中三個難題是隨著修復過程的發(fā)展股骨頭會塌陷、骨性關節(jié)面（軟骨下骨密質）會吸收，關節(jié)軟骨會破壞。股骨頭壞死為什么會塌陷股骨頭壞死以后雖然骨細胞已經(jīng)死亡，但是骨基質無機鹽沒有變化，基本上保留原有的機械強度不變。隨著修復過程的發(fā)展，股骨頭的機械強度與彈性模量逐漸下降，機械強度只有原來的一半左右，另外正常人股骨頭會出現(xiàn)微骨折，這種微骨折會慢慢愈合，一旦發(fā)生壞死這種微骨折就不能愈合，時間一常，負荷能力下降，最終必然會出現(xiàn)軟骨下骨折，股骨頭塌陷。也就是說這種無效修復速度越快，塌陷速度也就越快，所以年輕人塌陷速度，比老人快，用了活血化淤的藥物以后塌陷反而會加快。股骨頭壞死修復過程小結如下表。</p><p class="ql-block">目前人類對骨頭壞死的自然病程和塌陷發(fā)展的速度還不十分了解，通常認為股骨頭壞死病程發(fā)展速度比較快。一般在出現(xiàn)疼痛兩年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷，確定診斷后3年內(nèi)有50%病人不得不手術。我們發(fā)現(xiàn)許多病人在出現(xiàn)癥狀4-6個月內(nèi)就發(fā)生輕度塌陷。</p><p class="ql-block">五、股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)</p><p class="ql-block">股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關節(jié)周圍、大腿內(nèi)側、前側或膝部。早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕。但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關節(jié)已有不同程度的功能受限。比如病人患側髖關節(jié)外展、旋轉受限，下蹲不到位等等。股骨頭壞死到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關節(jié)半脫位，此時的疼痛與髖關節(jié)活動、負重有直接關系?；顒訒r關節(jié)內(nèi)因骨性磨擦而疼痛，靜止時頭臼之間不發(fā)生磨擦，疼痛也就不明顯了。所以說，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕?？傊?，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。</p><p class="ql-block">6、如何判斷早期股骨頭壞死病</p><p class="ql-block">7、股骨頭壞死癥，最早出現(xiàn)的癥狀是髖關節(jié)酸、困，有時呈間斷性疼痛。這是本病的主要癥狀。引起髖關節(jié)疼痛的原因很多，外傷、髖關節(jié)脫位、退行性病變、炎癥、腫瘤、腰椎疾患及內(nèi)科、皮膚科疾病等，都可以引起髖關節(jié)的疼痛。股骨頭壞死癥僅是諸多引起髖關節(jié)疼痛的一種，股骨頭壞死癥作為一種獨立的疾病，有它自己的特殊性。</p><p class="ql-block">8、從以下幾個方面進行自我檢查，判斷自己是否患有股骨頭壞死癥：</p><p class="ql-block">9、(1)髖關節(jié)疼痛向腹股溝區(qū)或臀后側、外側或膝內(nèi)側放射。</p><p class="ql-block">10、(2)髖關節(jié)僵硬、無力、活動受限，抬腿不靈活，早期出現(xiàn)的癥狀是盤腿或向外撇腿以及下蹲困難。</p><p class="ql-block">11、(3)跛行：即走起路來患肢不敢用力負重，象踮腳樣走路。</p><p class="ql-block">12、(4)骨折、脫位或髖關節(jié)扭傷愈合后，又逐漸或突然出現(xiàn)髖部間歇性或持續(xù)性疼痛。行走活動后加重，有時為休息痛，疼痛多為針刺樣或酸痛，并出現(xiàn)上述反應。</p><p class="ql-block">13、(5)長期或短期大量使用激素或經(jīng)常酗酒者出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛，多為隱痛、鈍痛，常位于腹股溝，活動時明顯，休息后減輕。</p><p class="ql-block">(6)寒濕：天氣寒冷時，髖關節(jié)酸困、疼痛加重，功能受限。</p><p class="ql-block">(7)炎癥：感冒發(fā)燒時，血沉加快，白血球升高，患側髖關節(jié)則疼痛加重。</p><p class="ql-block">出現(xiàn)了上述情況者，就有可能患有股骨頭壞死癥，需到醫(yī)院確診。</p><p class="ql-block">診斷標準</p><p class="ql-block">專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會（JIC）和Mont提出的診斷標準，制定我國的診斷標準。</p><p class="ql-block">一、主要標準1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關節(jié)痛，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。</p><p class="ql-block">二、次要標準1、X線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質或異質低信號強度而無T1相的帶狀類型。</p><p class="ql-block">符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準陽性數(shù)≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。</p><p class="ql-block">C新月征長度-占關節(jié)面長度>30%或塌陷>4-mm</p><p class="ql-block">4期：關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。</p><p class="ql-block">ARCO分期如下：</p><p class="ql-block">事實上股骨頭壞死病變范圍越大，預后越差，F(xiàn)icat分期的一個缺點是沒有定量標準，病變范圍大小、程度與分期之間沒有聯(lián)系。在用記分法判斷治療效果時通常使用Ficat分期判斷影象學得分，即使病變范圍加大也不會減少得分，會出現(xiàn)照片上病變范圍加大，評分不減少的矛盾現(xiàn)象。ARCO分期把軟骨下骨折和股骨頭塌陷分在一個期，把輕度關節(jié)間隙狹窄與嚴重骨關節(jié)病也放在同一個期，我們在日常工作中發(fā)現(xiàn)軟骨下骨折和股骨頭塌陷的治療效果有比較大的差別，輕度和重度骨關節(jié)炎治療效果也不同。我們認為Steinberg（賓夕法尼亞大學）分期比較合理，用它判斷我們的治療效果。下邊是股骨頭壞死分期表。</p><p class="ql-block">八、股骨頭壞死治療方法</p><p class="ql-block">1、為什么股骨頭壞死應早治療</p><p class="ql-block">股骨頭壞死是一種進展性疾病，如不經(jīng)特殊治療，70%～80%病人在X線片及臨床上有病程進展的表現(xiàn)。股骨頭壞死的自然病程包括兩方面，即股骨頭漸進性塌陷和髖關節(jié)繼發(fā)性骨關節(jié)炎。如果發(fā)展到嚴重的骨性關節(jié)炎，只能行人工全髖關節(jié)置換術。由于該病多發(fā)于青壯年，治療目的除改善臨床癥狀外，更主要的是在塌陷前盡可能保留股骨頭，延緩人工關節(jié)置換的時間。反之，因為懼怕手術而服用各種活血止痛藥，或口服一些特效藥物，貽誤了手術時機，等股骨頭發(fā)展到塌陷期或骨性關節(jié)炎期，治療起來會更加困難。如果得不到及時正規(guī)的治療，將會錯過最佳治療時機，再加上負重（比如走路、爬樓、扛東西等）引起股骨頭塌陷，形成骨性關節(jié)炎，最終的結果是患者致殘。</p> <p class="ql-block">2、保守治療</p><p class="ql-block">（1）避免負重：可先依靠手杖、腋杖等支具，嚴格限制負重，可使缺血組織恢復血液供應，并免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。但一般認為，限制負重并不能挽救股骨頭壞死的病情發(fā)展，此法主要適用于不宜手術治療的老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預后不良的病人。自行愈合的可能性與病灶的大小及距離關節(jié)面的遠近有關：病灶小或遠離關節(jié)面的，多能自行愈合；如病灶鄰近關節(jié)面或病變范圍較大，即使不負重，自行愈合的可能性也極小。</p><p class="ql-block">（2）藥物治療：針對脂肪代謝紊亂和血管內(nèi)凝血等病因學說，應用降脂藥和抗凝藥治療激素性股骨頭壞死，為藥物預防和早期治療提供了新的思路。研究證實大劑量應用激素同時應用蚓激酶、阿斯匹林可以延緩激素性股骨頭壞死進程，對預防激素性股骨頭壞死有一定作用。應用藥物治療股骨頭壞死的報道較少，總之藥物治療效果尚不能肯定，但因其無創(chuàng)性，仍是一個重要的研究方向。</p><p class="ql-block">（3）電刺激：有成骨作用，能促進骨折愈合。電刺激可作為骨壞死的獨立治療方法或手術輔 助治療。</p><p class="ql-block">（4）高壓氧治療</p><p class="ql-block">（5）介入治療</p><p class="ql-block">(6)干細胞治療</p><p class="ql-block">(7)中醫(yī)治療</p><p class="ql-block">（8）其他治療方法：如放血療等，報道不多，效果有待進一步確定。</p><p class="ql-block">3、手術治療</p><p class="ql-block">（1）保留股骨頭的治療，適用于早期股骨頭壞死。</p><p class="ql-block">①鉆孔減壓(中心減壓)：可降低骨內(nèi)壓，促進靜脈回流，解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長人缺血區(qū)。主要用于早期無關節(jié)面塌陷的病人，是治療骨壞死最簡單的手術方法。</p><p class="ql-block">②植骨術：植骨術包括自體松質骨移植、自體皮質骨移植、異體骨移植、軟骨移植，可結合中心減壓、電刺激、截骨術等其他治療方法。其中自體松質骨及皮質骨移植應用較多，自體松質骨具有良好的誘導成骨作用，可促進壞死股骨頭的修復，皮質骨在股骨頭修復過程中對壞死區(qū)域的關節(jié)軟骨及軟骨下骨起支撐作用。植骨方法包括在中心減壓后植骨，在頭頸交界處開槽植骨，在股骨頭關節(jié)軟骨開窗，掀開軟骨植骨后將軟骨復位等。植骨術可用于ficatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心減壓失敗的病人。這一方法近期療效較為肯定，遠期療效尚有爭議，但借助骨移植加速股骨頭修復，縮短臥床時間是值得肯定的，結合生長因子、電刺激等促進骨愈合的方法可提高其療效。</p><p class="ql-block">③帶血供的骨移植：帶血供的骨移植方法較多，移植骨可來自髂骨、大轉子或腓骨，可帶肌蒂或帶血管蒂，帶血供的骨移植與普通的骨移植比較可增加股骨頭血供，加速骨愈合。文獻報道其臨床效果較理想，但x線改善情況并不理想，遠期隨訪仍有相當一部分病人需行關節(jié)置換術。</p><p class="ql-block">④截骨術：通過改變股骨頭與股骨干間的對應位置關系，達到增加股骨頭的負重面積，減少股骨頭所受壓力，將股骨頭壞死病灶移出負重區(qū)，從而減少局部承受的應力，同時，截骨術使髓腔開放，可降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭的血循環(huán)。</p><p class="ql-block">5、打壓同種異體植骨術</p><p class="ql-block">（2）關節(jié)成形術</p><p class="ql-block">1.股骨頭表面置換術：表面置換術是20世紀50年代由法國醫(yī)生Judet提出，是髖關節(jié)置換術的前身和初期的一種設計。通過特殊的假體，置換股骨頭頸近端一少部分，僅去除壞死的軟骨，保留大部分股骨頭和股骨頸骨質，一旦失敗也不會影響以后的全髖關節(jié)置換手術。適合與年輕患者，病變廣泛的塌陷前期或股骨頭已塌陷但髖臼未受累。</p><p class="ql-block">表面置換術的近期(3年)成功率84%～88%之間。Hungerfold等(1998年)報告33例股骨頭表面置換，5年和年的優(yōu)良率分別為91%和61%。Nelson等報告21例股骨頭表面置換，平均隨訪年，優(yōu)良率為86%。Beaule等報告37例股骨頭表面置換，平均隨訪年(2～18年)，5年和10年優(yōu)良率分別為79%和62%。Horton和Cook(2001年)報告另一組病例5年和10年生存率分別為79%～91%和56%～67%。最近，Siguier等(2001年)報告一組應用部分股骨頭表面置換術治療SteinbergII～IV期壞死的病例，手術時僅清除死骨，以特殊設計的骨水泥假體填充固定，術后可即刻負重，五年存活率達85%，其遠期效果尚待觀察。</p><p class="ql-block">2.金屬杯關節(jié)成形術</p><p class="ql-block">3.半髖關節(jié)置換術</p><p class="ql-block">4.全髖關節(jié)置換術：應用于關節(jié)面塌陷的股骨頭壞死病人。</p>