<p class="ql-block">圍手術期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，以高血糖最為常見。</p><p class="ql-block">手術創(chuàng)傷、麻醉、術后感染等多種因素可能誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺、皮質醇和炎性介質等胰島素抵抗因子，促使血糖升高。手術創(chuàng)傷越大，應激越強，血糖升高越明顯。另一方面，圍術期長時間禁食或攝入不足，常規(guī)降糖治療的中斷和改變，也有導致醫(yī)源性低血糖和血糖波動的可能。</p><p class="ql-block">圍術期血糖異常增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口愈合延遲、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的血糖監(jiān)測和調控是圍術期管理的重要組成部分，應當得到重視。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"> 術前評估</b></p><p class="ql-block">1、篩查空腹或隨機血糖。糖尿病患者檢測空腹和餐后2h血糖。</p><p class="ql-block">2、糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于評價長期血糖控制效果，預測圍術期高血糖的風險。</p><p class="ql-block">HbA1c還可用于鑒別糖尿病和單純應激性高血糖，發(fā)現術前未診斷的隱匿性糖尿病。單純應激性高血糖者HbA1c應＜6.5%。貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測量的準確性。HbA1c升高是圍術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨立危險因素。建議糖尿病患者術前4～6周內檢測HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術期風險較低。</p><p class="ql-block">文獻報道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到診斷和治療，這些患者可能合并未治療的微血管和大血管并發(fā)癥，圍術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率可能比已知糖尿病者更高。</p><p class="ql-block">對既往無糖尿病病史者，術前隨機血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建議篩查HbA1c；如果年齡≥45歲或體重指數BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、血管外科、神經外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術者，也推薦術前篩查HbA1c。</p><p class="ql-block">3、行中高危手術的糖尿病患者，術前應全面了解其糖尿病分型、目前的治療方案、血糖控制的平均水平和波動范圍、低血糖發(fā)作情況。評估有無糖尿病并發(fā)癥如冠心病、腦血管病變、糖尿病腎病等，推薦術前檢查心電圖和腎功能。并發(fā)冠心病的患者，由于糖尿病周圍神經病變往往缺乏典型的心絞痛癥狀，應引起警惕。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">手術時機</b></p><p class="ql-block">1、糖尿病高血糖危象——酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高血糖高滲綜合征（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。出現DKA和HHS時，應該推遲非急診手術，積極治療DKA和HHS。急診手術患者如果病情允許，也應盡量糾正代謝紊亂，待pH值和滲透壓恢復正常后手術，并充分向患者告知風險。</p><p class="ql-block">2、對非急診手術、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或隨機血糖≥250mg/dl時由外科醫(yī)師、內分泌科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師等多學科會診評估，基于患者總體生理情況和手術緊急程度，個體化決定是否推遲手術 。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">麻醉計劃</b></p><p class="ql-block">糖尿病患者盡量安排在上午第一臺手術，縮短術前禁食時間。與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式選擇應當綜合考慮，目前并沒有證據推薦糖尿病患者首選區(qū)域麻醉。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管內麻醉后出現硬膜外膿腫和血流動力學不穩(wěn)定的風險更高。</p><p class="ql-block">近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在外科手術中得到推廣。ERAS有利于減少術后惡心嘔吐，盡早恢復術后正常飲食，縮短糖尿病常規(guī)降糖治療的中斷時間，保持血糖穩(wěn)定。但ERAS計劃中術前口服含糖飲料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常規(guī)推薦。</p><p class="ql-block">推薦圍術期多模式鎮(zhèn)痛和止吐治療，術后盡早復正常飲食。地塞米松常用于預防術后惡心嘔吐，但可能促使血糖升高，使用后應注意監(jiān)測血糖。對糖尿病患者是否給予地塞米松應權衡利弊綜合考慮。≤8mg的低劑量地塞米松，其升高血糖的風險較小。除糖皮質激素外，圍術期可能使用的兒茶酚胺類藥物和免疫抑制劑也有升血糖效應。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;"> 圍術期血糖管理</b></p><p class="ql-block">正常飲食的患者監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6h監(jiān)測一次血糖術中血糖波動風險高，低血糖表現難以發(fā)現，應每1～2h監(jiān)測一次血糖。危重患者、大手術或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5～1h監(jiān)測一次。體外循環(huán)手術中，降溫復溫期間血糖波動大，應每15min監(jiān)測一次。血糖≤100 mg/dL（5.6 mmol/L）或下降速度過快時，應增加監(jiān)測頻率。血糖≤70 mg/dl（3.9mmol/L）時每5～15min監(jiān)測一次，直至血糖恢復至100 mg/dL（5.6 mmol/L）以上。</p><p class="ql-block">病情穩(wěn)定的日間手術患者，如手術時間≤2h，在入院后和離院前分別檢測一次血糖。</p><p class="ql-block"> <b style="color:rgb(237, 35, 8); font-size:22px;">血糖控制目標</b></p><p class="ql-block">1、避免低血糖和嚴重的高血糖，推薦圍術期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L）。血糖＞180mg/dl（10.0mmol/L）應開始胰島素治療。正常進食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。</p><p class="ql-block">2、術后ICU住院時間≥3d的危重患者，推薦血糖目標值≤150mg/dl（8.4mmol/L）。對于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精細手術時，圍術期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能減少術后感染等并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">3、高齡（≥75歲）、頻繁發(fā)作低血糖、合并嚴重心腦血管疾病的患者，血糖目標上限也可適當放寬至≤216mg/dl（12.0mmol/L），最高不超過250mg/dl（13.9mmol/L）。</p>