椎間孔鏡常規(guī)入路及操作精要

大秦公子(陜西云創(chuàng)夢工廠）

椎間孔鏡手術的幾種常規(guī)手術入路，你選擇對了嗎 中電建安康醫(yī)院疼痛醫(yī)學科秦維強 椎間孔的解剖： 1、椎間孔為側隱窩外側的骨性通道，由4壁2口組成。 上壁：為上位椎弓根下緣； 下壁：為下位椎弓根的上緣； 前壁：從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣，三者之間高度比上位椎體占據最多，下位椎體最少，椎間盤居二者之間； 后壁：上下小關節(jié)突前面。 內口：硬膜嚢、行走神經根外緣及相鄰椎弓根內緣連線 外口：與周圍組織關系復雜，上下為橫突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。 上孔：位于椎體與關節(jié)突之間，前后徑最寬處為9.0mm，內有節(jié)段性神經根，腰骶動脈的椎管內支及椎靜脈上支通過。 下孔：最窄處約3.0mm左右，內有椎靜脈下支通過。 2、椎間孔內有許多韌帶，包括橫突上韌帶、椎孔下韌帶、體橫韌帶等。正常情況下這些韌帶對神經根和血管起保護作用。當腰椎發(fā)生退變時，這些韌帶的形態(tài)和位置發(fā)生變化、以及水腫、瘢痕、鈣化等造成神經和血管受壓，引起腰腿痛。 3、椎間孔在腰椎動態(tài)情況下會發(fā)生變化。即前屈增大，后伸變?。ㄗ兓?5%），當椎間孔高度≦15mm以下時（正常20mm），椎間盤高度≦4.0mm以下時（成人正常9mm），將造成神經根壓迫。 椎間孔鏡技術的優(yōu)點與不足 療效：國外文獻報告術后31個月隨訪，優(yōu)良率81.4%。國內報告88.4%~95%左右，對于病史短，年齡輕，無病中病，療效更佳。優(yōu)良率與嚴格掌握手術適應癥及手術的熟練程度、對該技術理念的理解成正相關。 優(yōu)點：直接減壓、量化、安全、創(chuàng)傷輕、出血少、恢復快、療效可靠、并發(fā)癥少。 不足：1. 學習曲線陡直。觀看手術的感覺和實際操作反差甚大。 2. 開放手術存在的并發(fā)癥該技術均可能發(fā)生。 3. 資料統(tǒng)計：有1%的感染率，近期有4%的復發(fā)率。遠期＜2%。 椎間孔鏡手術適應癥* 適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側突出型、托出型、游離型、巨大型、骨化形成等），有明確的根性壓迫癥狀為最佳手術適應癥。 * 椎間孔狹窄（小關節(jié)突增生、內聚、外側黃韌帶肥厚下陷） * 椎體后緣骨刺。 * 椎間盤感染。 椎間孔鏡手術禁忌癥* 重要臟器功能不全及有出血傾向 * 神經元性疾病。 * 孕婦 * 精神異常者 * 中央性骨性椎管狹窄癥 * 腰椎Ⅱ°以上滑脫 椎間孔入路手術基本流程X-線透視下定位劃線→局麻＋硬膜外麻下穿刺→穿刺針再次正側位定位看是否到達靶點（必要時造影）→遂級擴張通道 →環(huán)鋸或磨鉆切除上關節(jié)突擴大成型椎間孔→逐級擴大椎間孔植入工作套管→放入內窺鏡持續(xù)水沖洗鉗夾髓核→行椎管內硬膜囊及脊神經根粘連松解→神經探查是否有殘留物及松解度→ 修整纖維環(huán)→退出器械→ 縫合切口術畢 病例一、椎間孔入路 ?1. 定位及麻醉： 患者俯臥或側臥位。 定位：C型臂X線機正位透視下標定腰椎棘突中線，經椎間盤下緣劃一條水平線，側位透視下沿椎間隙傾斜方向/間盤軸標定一條側位線，兩條線的交點即為穿刺點（適用于除L5S1以外的腰椎定位線）。L5-S1定位：正位透視下標定髂嵴最高點連線至L5-S1椎間盤上緣的水平線，側位下標定一條經S1上關節(jié)突至S1椎體后上緣的側位線，兩條直線的交點為穿刺點，穿刺的方向為S1的后上緣。 麻醉：以1%的利多卡因逐層至上關節(jié)突肩部。 2. 皮膚切開一7-8mm切開至皮下。 3. 植入導絲，拔出穿刺針。 4. 沿導絲分別套入3.0mm和6.2mm擴張管至上關節(jié)突。 5. 沿導絲套入TOMShidi針，拔出導絲，插入針芯，錘擊，使針尖進入上關節(jié)突2mm。拔出針芯，再次植入導絲，拔出TOMShidi針。 6. 沿導絲分別套入4mm、6mm、7mm及8mm四級骨鉆擴大椎間孔。C臂前后位顯示骨鉆尖端達到椎弓根內連線，側位顯示尖端接近椎體或椎間盤后緣。 7. 拔出骨鉆，沿導絲放入6.2mm擴張管。再在擴張管外面套入工作套管，C臂前后位顯示工作套管尖端達到椎弓根內連線不超過中線，側位顯示尖端接近椎體或椎間盤后緣。 8. 拔出擴張管及導絲，從工作套管植入椎間孔鏡。 9. 在鏡下用各類鉗夾取、清理突出的髓核、纖維化及鈣化等組織，使受壓之神經根清楚顯現(xiàn)。 10. 術中可用雙極電凝進行止血和清理。 11. 雙極電凝或低溫等離子修補破裂之纖維化。 12. 拔出椎間孔鏡及工作套管，皮膚縫合。 二、椎板間入路 一、正位定位棘突正中連線，下關節(jié)突內側緣連線，在二者中央劃第三條線；確定穿刺節(jié)段之椎孔平面，與第三條線交點為擬穿刺點。 二、側位定位，根據突出或脫出物位置微調穿刺點。 三、局麻或硬膜外麻，引導針穿刺，正側位確定穿刺針方向。 四、突破黃韌帶后注氣或生理鹽水以推開硬膜囊，插入鈍頭針芯直至椎體或椎間盤后緣。 五、植入導絲拔出導引針，擴張管逐級擴張通道，骨鉆逐級擴張至穿透黃韌帶。 六、植入工作套管，鏡下操作同椎間孔入路。 * 椎間孔鏡技術個體化應用： * 經椎間孔入路 * 經椎板間入路 * 經安全三角入路 * 經椎體外入路 * 聯(lián)合入路 病例一、經椎間孔入路 L4-5椎間盤左后方突出、脫垂 術前核磁共振所見 植管穿刺 術中所見并減壓 病例二：L5-S1椎間盤左后方突出 經椎間孔穿刺后植入工作套管后造影成像 二：經椎板間入路 三：經椎體外側入路的極外側突出 L5／S1極外側椎間盤突出 四：嚴重脫垂伴游離的聯(lián)合入路 注意事項一、嚴格手術指征 盡管目前椎間孔入路內窺鏡下技術對治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨到優(yōu)勢。但不可把它當成全能技術，對任意擴大手術指征的行為均會增加手術風險、加大創(chuàng)傷、和降低手術成功率。 二、手術納入標準及操作理念 經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術腰椎間盤摘除術，其最大優(yōu)勢在于椎間孔擴大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內的椎間盤組織，直接解除神經根的壓迫。是真正意義上的神經根直接減壓術。本技術的最佳納入標準為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對于小的包容性椎間盤突出，應用此技術反而加重創(chuàng)傷，應用其他微創(chuàng)治療技術可以取得良好的療效。 三、術前設計方案 仔細復習患者的腰椎MRI、CT及CR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。 四、定位針位置盡量靶點穿刺 TOMShidi針的定位決定手術成功與否的關鍵。 五、熟悉C臂下的相關解剖關系 棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關節(jié)突、椎弓根等。 六、熟悉椎間孔鏡下結構及解剖關系 硬膜囊、神經根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、多裂肌、血管等。 七、鏡下髓核的辨別 可用美蘭染色髓核，髓核組織退變越重，染色越重，退變越輕染色越輕。對于初學者來說，椎間盤造影是必要的，鏡下視覺好，有利椎間盤的識別。 八、髓核切除多少為宜？ 工作套管經擴大的椎間孔進入硬膜外腔前側間隙。直視下直接在椎管內對神經根進行松解減壓，只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見神經根隨硬膜囊有明顯波動。 減壓完成了的狀態(tài) 未染色的髓核組織 亞甲藍染色的髓核組織 九、熟練術中出血和止血方法 肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點。椎管內血管出血應用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時應用可吸收止血紗布或止血棉填塞，3~5 min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術后放置引流管，以便進一步觀察。 十、纖維環(huán)修補成型 術前存在破裂，術中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低溫等離子修補成形。尤其是在松解脊神經根和硬膜囊外的粘連時，動作要輕柔，防止神經根損傷或硬膜囊破裂。 十一、術后注意事項 臥床12小時，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術后3個月內避免過度劇烈活動。 嚴重并發(fā) 癥* 腹主動脈、下腔靜脈破裂 * 神經根及馬尾損傷 * 硬膜撕裂 椎間孔鏡技術的真諦是椎管內直接對神經根減壓，與其它間接神經根減壓微創(chuàng)技術有本質上的區(qū)別。與傳統(tǒng)手術相比，具有微創(chuàng)、不破壞椎體穩(wěn)定性、并發(fā)癥小、效果更佳等優(yōu)點。 感謝聆聽?。?！ 電話13319158555