公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的核心內(nèi)涵和管理要點(diǎn)

高解春

隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的深入推行，“一院多區(qū)”的發(fā)展模式如火如荼，如何看待和正確引導(dǎo)？這將成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展時(shí)期分院區(qū)管理的主要課題。從我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展模式改革的歷史沿革、價(jià)值意義、“一院多區(qū)”管理的核心內(nèi)涵和管理要點(diǎn)進(jìn)行梳理和解讀，十分必要。 一、“一院多區(qū)”是高質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變的必然 曾經(jīng)何時(shí)，公立醫(yī)院無序擴(kuò)張的高增長(zhǎng)效應(yīng)成為我國(guó)公立醫(yī)院的主要發(fā)展模式：當(dāng)美國(guó)的最佳醫(yī)院排行榜前20位的醫(yī)院的床位規(guī)模幾十年仍在1000-1500張左右的同時(shí)，我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院普遍達(dá)到2000張床位以上，最大單體醫(yī)院的床位規(guī)模近10000張。如此規(guī)模發(fā)展，帶來的不平衡不充分的矛盾日益突出：公立大醫(yī)院云集于大中城市，邊遠(yuǎn)地區(qū)，甚至像上海這樣大都市的近郊地區(qū)都沒有一個(gè)三甲醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾凸顯。同時(shí)，形形式式的醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)院托管、掛牌分院風(fēng)生水起，但多以大醫(yī)院的“跑馬圈地”式市場(chǎng)占領(lǐng)為目的，以品牌輸出同時(shí)收取管理費(fèi)為主要形式，引起的托管醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲的“虹吸效應(yīng)”和不同管理體制下的人、財(cái)、物隔閡、不平衡不充分問題依然嚴(yán)重……公立醫(yī)院發(fā)展模式改革的迫切性顯而易見。 公立醫(yī)院發(fā)展模式的改革出路，一直是醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。曾記得，2006年我作為衛(wèi)生部和美國(guó)哈佛公衛(wèi)學(xué)院第一期“中國(guó)醫(yī)院國(guó)際高級(jí)研修班”的中方團(tuán)長(zhǎng)，曾向肖慶倫教授拋出“波士頓之問”：“作為醫(yī)學(xué)中心的綜合醫(yī)院，多大是合適的？”肖教授在提出1200-1500床位的建議的同時(shí)，反問：“中國(guó)為什么要建造4000個(gè)床位的醫(yī)院，而不是把這個(gè)醫(yī)院做成4個(gè)同質(zhì)化的1000床位的醫(yī)院，讓老百姓就近就能得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)？”同質(zhì)化輻射發(fā)展和均衡配置的發(fā)展模式觀點(diǎn)鮮明。 全國(guó)各地紛紛進(jìn)行公立醫(yī)院發(fā)展模式改革的探索：2011年上海即推出“郊區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院的5+3+1建設(shè)項(xiàng)目”，在近郊4個(gè)區(qū)分別引進(jìn)5家三甲醫(yī)院建立分院，時(shí)任市長(zhǎng)韓正親自拍板，明確“母體醫(yī)院+所屬地域方位名”的冠名、母體醫(yī)院和分院同一法人代表、試行理事長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，進(jìn)行醫(yī)保預(yù)付、勞務(wù)價(jià)格體現(xiàn)、醫(yī)藥分開等試點(diǎn)。 2021年初國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提出：公立醫(yī)院無序擴(kuò)張給公立醫(yī)院服務(wù)體系的公平可及、協(xié)調(diào)連續(xù)制造的結(jié)構(gòu)性失衡亟待解決，高質(zhì)量發(fā)展要求經(jīng)過5年努力，實(shí)現(xiàn)發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，加快優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。全國(guó)各地紛紛按照衛(wèi)生區(qū)域要求在城市新區(qū)、郊區(qū)新城、人口導(dǎo)入?yún)^(qū)引進(jìn)附屬醫(yī)院和大牌三甲醫(yī)院，一個(gè)個(gè)規(guī)?？捎^、設(shè)備齊全、與母體醫(yī)院人才和服務(wù)能力同質(zhì)化的分院紛至沓來：浙一浙二在之江對(duì)岸、鼓樓、江蘇省醫(yī)在長(zhǎng)江之畔；貴醫(yī)附院的貴安分院、安徽省醫(yī)的濱湖分院……“一院多區(qū)”的大分院時(shí)代雛形初現(xiàn)。 “一院多區(qū)”是高質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變的必然。有關(guān)政策引導(dǎo)、規(guī)范管理的必要性和緊迫性突顯。 二、優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和均衡布局是“一院多區(qū)”的核心內(nèi)涵 隨著我國(guó)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，人民群眾多層次多樣化醫(yī)療健康服務(wù)需求持續(xù)快速增長(zhǎng)。而傳統(tǒng)慣性的單體醫(yī)院規(guī)模發(fā)展導(dǎo)致的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺，衛(wèi)生資源配置的不充足、不平衡矛盾日益突出。且不說中西部地區(qū)乃至安徽、江西等區(qū)域的跨省就醫(yī)居高不下，即使在許多都市和省會(huì)城市的遠(yuǎn)郊、近郊乃至新區(qū)的醫(yī)療資源配置都不到位，近在幾十公里外的優(yōu)質(zhì)資源的輻射效應(yīng)卻十分低下。加快提高醫(yī)療健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平，是適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主要矛盾變化、滿足人民健康需求，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全發(fā)展的亟待。 以國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》為綱領(lǐng)和指南，明確以“一院多區(qū)”的模式，加快優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡分布，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動(dòng)作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。各級(jí)衛(wèi)生行政部門在著力推進(jìn)國(guó)家和省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)時(shí)，明確提出分院區(qū)建設(shè)目標(biāo)，向區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源薄弱地區(qū)輻射，跨省向優(yōu)質(zhì)資源缺乏和醫(yī)保資金外流嚴(yán)重的省份輻射，以此達(dá)到優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和加快區(qū)域均衡布局的目的。結(jié)合管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)模式創(chuàng)新，提高疑難危重診治能力和整體醫(yī)療服務(wù)水平，讓群眾能公平、及時(shí)、可及地得到合適有效的醫(yī)療健康服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，各省市有相對(duì)優(yōu)勢(shì)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也可以“一院多區(qū)”方式下沉到市縣，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源布局更加均衡。這才是“一院多區(qū)”的核心內(nèi)涵，也是健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的有效途徑。 公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的另一重要功能是重大疫情時(shí)院區(qū)功能轉(zhuǎn)換。在武漢抗疫時(shí)，華中同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院的光谷院區(qū)和協(xié)和醫(yī)院西院被快速征用，轉(zhuǎn)換成傳染病重癥患者收治定點(diǎn)醫(yī)院，為公立醫(yī)院“一院多區(qū)”在重大疫情時(shí)院區(qū)轉(zhuǎn)化創(chuàng)造了經(jīng)典。應(yīng)該從醫(yī)院建筑、發(fā)熱門診、學(xué)科和資源配置都有明確要求，使平急結(jié)合、院區(qū)功能轉(zhuǎn)化有了空間、學(xué)科、設(shè)施和組織保障。 三、同質(zhì)化和高效統(tǒng)籌是公立醫(yī)院分院區(qū)管理的關(guān)鍵 當(dāng)“一院多區(qū)”發(fā)展模式在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的內(nèi)涵價(jià)值和目標(biāo)方向明確后，國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)該從設(shè)置、審批、登記、命名到功能定位、學(xué)科建設(shè)、資源統(tǒng)籌、運(yùn)營(yíng)、信息、文化上的對(duì)分院設(shè)置和規(guī)范管理是目標(biāo)和宏圖實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上的不斷探索和創(chuàng)新，及時(shí)總結(jié)和完善，才能建立公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新模式和新體系。 1、政府主導(dǎo)的規(guī)范設(shè)置。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系下的分院設(shè)置，必然是政府主導(dǎo)。嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)學(xué)中心設(shè)置和區(qū)域醫(yī)學(xué)中心輻射要求，綜合考慮各省市和地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療資源布局，尤其是群眾醫(yī)療健康需求，在政府規(guī)劃指導(dǎo)下進(jìn)行。優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和醫(yī)療資源均衡配置是分院設(shè)置的原則方向?？缡≡O(shè)置分院，要求結(jié)合國(guó)家醫(yī)學(xué)中心輻射、區(qū)域醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，在國(guó)家衛(wèi)健委指導(dǎo)下通過省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；省市內(nèi)設(shè)置分院原則上由省衛(wèi)生行政部門規(guī)劃，設(shè)置分院的醫(yī)院應(yīng)該是著名附屬醫(yī)院、省級(jí)高水平醫(yī)院、稀缺而需求迫切的專科醫(yī)院，分院導(dǎo)入?yún)^(qū)大多為醫(yī)療資源相對(duì)不足的新區(qū)。郊區(qū)、人口導(dǎo)入?yún)^(qū)；市縣的優(yōu)質(zhì)資源下沉應(yīng)該通過組建診治、康復(fù)、護(hù)理、慢病管理一體連續(xù)化的城市醫(yī)療集團(tuán)和以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭的緊密型縣域醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行，原則上不宜以設(shè)置分院區(qū)模式進(jìn)行。 2、權(quán)責(zé)清晰的規(guī)范管理。應(yīng)該在公立醫(yī)院分院區(qū)的設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記、命名規(guī)范、評(píng)審評(píng)價(jià)、審核校驗(yàn)有一個(gè)有章可循的指南。其中以區(qū)域規(guī)范為依據(jù)的前期論證，與母體醫(yī)院同一所有制、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)類別、統(tǒng)一法定代表人的規(guī)范執(zhí)業(yè)登記，全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范命名、適時(shí)整體納入主院區(qū)績(jī)效考核的規(guī)定，對(duì)強(qiáng)化主體醫(yī)院的責(zé)任意識(shí)、同質(zhì)化意識(shí)、人才儲(chǔ)備和質(zhì)量效率意識(shí)具有重要意義。 3、探索平急結(jié)合功能轉(zhuǎn)換。平急結(jié)合、功能轉(zhuǎn)換是公立醫(yī)院分院區(qū)管理的重大探索。應(yīng)該明確要求各分院區(qū)在新建分院區(qū)要強(qiáng)化“三區(qū)兩通道”的設(shè)置，預(yù)留可擴(kuò)展空間，加強(qiáng)傳染感染、呼吸、重癥等學(xué)科建設(shè)和能力提升，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱門診、獨(dú)立的傳染感染的病房設(shè)置，從建筑、設(shè)施、人員配備、預(yù)案制定等全方位上做好準(zhǔn)備，以保證在重大疫情的公共衛(wèi)生事件時(shí)，可迅速完成分院區(qū)功能轉(zhuǎn)換。 4、同質(zhì)化的多院區(qū)管理。“一院多區(qū)”是醫(yī)療資源橫向整合，即通過同質(zhì)化的擴(kuò)容輻射、優(yōu)化組合提供更有效率、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在分院區(qū)的學(xué)科設(shè)置中，要充分發(fā)揮母體醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)在分院區(qū)布局優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，探索疑難重癥疾病的診療中心，以統(tǒng)一學(xué)科管理、統(tǒng)一診療常規(guī)、人才柔性流動(dòng)，通過互聯(lián)網(wǎng)信息共享的覆蓋一院多區(qū)乃至多院區(qū)的醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、病理診斷中心的建設(shè)，達(dá)到同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容輻射，患者可以公平可及地得到優(yōu)質(zhì)、可靠、安全的醫(yī)療健康服務(wù)。 5、一院多區(qū)的統(tǒng)一高效運(yùn)營(yíng)。一院多區(qū)統(tǒng)一高效運(yùn)營(yíng)是同質(zhì)化的保證。多院區(qū)的醫(yī)療信息共享、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營(yíng)、統(tǒng)一藥品招標(biāo)采購(gòu)、多院區(qū)處方流動(dòng)、藥品共享的配送、統(tǒng)一的社會(huì)化后勤保障、統(tǒng)一的人事招聘培訓(xùn)和晉升制度，統(tǒng)一績(jī)效考核和同工同酬的薪酬分配體系，尤其橫向到邊縱向到底的行政管理系統(tǒng)，都是達(dá)到橫向資源整合提高規(guī)模效應(yīng)、降低單位成本的有效手段，更是服務(wù)同質(zhì)化的保證。 6、認(rèn)同為基礎(chǔ)的文化建設(shè)。“一院多區(qū)”的醫(yī)院多有優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，多院區(qū)的文化建設(shè)，要在加強(qiáng)黨的統(tǒng)一全面領(lǐng)導(dǎo)的同時(shí)，要在高度認(rèn)同原有歷史文化和不斷創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，通過統(tǒng)一院訓(xùn)、院徽，原則上應(yīng)該統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，既符合多院區(qū)員工柔性流動(dòng)的習(xí)慣，更讓患者有認(rèn)同感。建立同一福利保障，不同院區(qū)員工公平享有合法權(quán)益，有效調(diào)動(dòng)一院多區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性。 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的號(hào)角已吹響，“一院多區(qū)”優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和均衡布局的宏圖正徐徐展開。我們應(yīng)該從法規(guī)體制、規(guī)范管理上將這個(gè)關(guān)系到新體系建設(shè)、新模式轉(zhuǎn)變的重大舉措做得更好，相信會(huì)營(yíng)造更有序、更規(guī)范、更有效的衛(wèi)生健康新格局。