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和導(dǎo)師俞順章教授談上海新冠疫情。 張作風(fēng)美國加州大學(xué)洛杉磯分校費(fèi)爾丁公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教授

張作風(fēng) 流行病學(xué)教授UCLA

<p class="ql-block">俞順章教授是中國著名流行病學(xué)家，也是我的研究生導(dǎo)師。2003年SARS 流行期間，上海市專家咨詢組副組長(zhǎng)、上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授俞順章和華山醫(yī)院感染科主任翁心華一起建議上海引用與國家標(biāo)準(zhǔn)不一樣的更為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既把外省市暴露接觸史加入診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是衛(wèi)生部不同意。但由于經(jīng)過專家組討論形成了上海的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)的上海衛(wèi)生局長(zhǎng)劉俊、翁心華、俞順章都很堅(jiān)持。衛(wèi)生部表示如果上海堅(jiān)持意見，需要提交情況說明并簽字，要承擔(dān)以后的責(zé)任。劉俊問翁、俞二人的意見，二人均表示愿意承擔(dān)責(zé)任，俞教授翁教授當(dāng)場(chǎng)簽下情況說明。說明當(dāng)時(shí)的專家的擔(dān)當(dāng)，敢于承擔(dān)責(zé)任。最終衛(wèi)生部按照專家建議修改了診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)一度引起媒體關(guān)注，出現(xiàn)了“上海沿用自定的苛刻標(biāo)準(zhǔn)診斷SARS，令疑似病人數(shù)字保持低水平”的懷疑之聲。在上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院前院長(zhǎng)姜慶五教授的血清學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，如果不採用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大約有一半病人會(huì)被誤診。當(dāng)時(shí)在遇到重大疫情時(shí)，上海市專家們運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，為多次大規(guī)模疫情病原發(fā)現(xiàn)和疫情控制作出了重要貢獻(xiàn)。</p> <p class="ql-block">俞老師為中國的流行病學(xué)發(fā)展作出過一些貢獻(xiàn)。他在蘇德隆教授的指導(dǎo)下，參與血吸蟲防治的研究和控制。他1983年在寧波參與了3000人甲型肝炎流行的調(diào)查。兩年后在上海了參加控制3萬人甲肝流行。1988年在上海30萬人甲肝大流行時(shí), 他參與確定毛蚶與甲肝關(guān)系的調(diào)查，確立了食用毛蚶是最有可能的病因，為政府提出了控制甲肝流行的建議。9０年代中期，日本發(fā)生了一起由O157出血型大腸桿菌感染引起的大爆發(fā)，上萬人受感染發(fā)病，數(shù)十人死亡。俞教授的團(tuán)隊(duì)建立了快速靈敏檢測(cè)出血性大腸桿菌感染O157的方法。同時(shí)，他為腫瘤流行病學(xué)的發(fā)展也作了一些貢獻(xiàn)，也培養(yǎng)了一大批流行病學(xué)家。</p> <p class="ql-block">俞老師今年近九十歲了。疫情開始時(shí)，他預(yù)測(cè)到可能的城市靜息狀態(tài)，事先儲(chǔ)存了1-2周的食物藥品。后來，他依靠在外地的兒媳幫他團(tuán)購，以保證食品。在居家期間，他始終把在上海市的新冠疫情放在心上，他先后編輯了64期流行病學(xué)進(jìn)展剪輯，為研究人員，疾病控制中心專家，流行病學(xué)教師和研究生提供了有益的信息為防控提出很多技術(shù)支撐。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">在上海目前的疫情中，俞老師主動(dòng)給我出考卷，和我討論“<b>上海疫情為什么居高不下</b>”的問題。</p><p class="ql-block">他回顧了上海多次疫病流行，最終總是找出主要病因，抓住后迎刃而解。例如：</p><p class="ql-block">1. 白喉、麻疹，流感都是呼吸道流行病，全部是經(jīng)過就近空氣飛沫傳播。隔離、戴口罩，再使用一些藥（球蛋白、防流感口服藥）很快就解決了。它們的傳播途徑也單純，可控。</p><p class="ql-block">2. 痢疾、霍亂腸道傳染病，雖然傳播途徑很多，食物污染（市場(chǎng)上的水產(chǎn)）、蒼蠅中也陽性，人的手也起傳播作用。但主要引起流行總有一項(xiàng)是為主的。痢疾與手的污染、霍亂與飲水關(guān)系最密切，控制后，很快平息。</p><p class="ql-block">3. 瘧疾、乙腦等與媒介有關(guān)，控制蚊子后，病也很快減少。</p><p class="ql-block">4. 上海甲肝流行，我們與浙江寧波合作，很早就鎖定泥蚶、毛蚶。上海不相信，由3萬例到30萬例。最后，嚴(yán)禁毛蚶后1個(gè)月疫情停止。</p><p class="ql-block">5. 血吸蟲病抓住釘螺，治療病人和病畜很快疫情下降。</p><p class="ql-block">6. 肝癌抓住飲水、黃曲霉毒素污染食物、接種乙肝疫苗，經(jīng)過10年癌情明顯下降。</p><p class="ql-block">可是這個(gè)奧密克戎新冠病毒病，傳播快、病情隱若、病輕，很少致死。許多地方都下降了，但是上海居高不下。</p><p class="ql-block">許多分析認(rèn)為：</p><p class="ql-block">1. <b>上海人口多，接觸密切，但深圳、香港、新加坡不是也有這些特點(diǎn)，最終也都下降了</b>。</p><p class="ql-block">2. <b>認(rèn)為可能由于做核酸檢出，引起的交叉感染。但同一上海市區(qū)高、郊區(qū)低。又如何解釋。目前還沒有核酸查得越多，發(fā)病也越多的證據(jù)。</b></p> <p class="ql-block">張作風(fēng)回答。這次上海病例上升很快，主要原因是奧密克戎BA.2變種的非常厲害的傳染性（R0: 8-10)，病毒傳播的速度大大超過動(dòng)態(tài)清零的速度。BA2變種病毒的特點(diǎn)是傳染性比BA.1更強(qiáng)。目前已經(jīng)占美國新發(fā)病例的55%，成為美國的主要流行病毒株。它有四個(gè)特點(diǎn)，第一，它的傳染性比BA1強(qiáng)，第二，感染BA.2后，住院和重癥率和BA.1比較相似，第三，它可以引起疫苗的保護(hù)性下降。但是目前來看患過BA.1的人的再感染率很低。BA2感染以后的主要癥狀，和感冒類似，主要是流鼻涕，頭痛。疲勞、打噴嚏和喉嚨痛。第四BA.2基本不攻擊肺，所以引起重癥和死亡的可能性比較小。</p><p class="ql-block">按照原理，通過人群靜態(tài)管理3<span style="font-size:18px;">-4個(gè)潛伏期內(nèi)，</span>新冠病毒感染應(yīng)該會(huì)有適當(dāng)控制，把突發(fā)高峰后移。但是為什么目前的每天上海病例還是維持在2萬左右。正如很有人的猜想，<b>群體核酸採集是最主要的可能原因</b>。主要包括採樣過程本身不規(guī)范，沒有注意每次採樣中的消毒措施，比如換手套等。採樣時(shí)人和人的社會(huì)距離太小，被採樣時(shí)張大嘴巴吸氣，考慮到病毒可能通過氣溶膠傳播，如果前面一位是陽性的話，后面一位就可能被感染。最重要的是那些維護(hù)秩序的組織者或者志愿者。因?yàn)樗麄兊慕佑|面廣泛，而且沒有受過嚴(yán)格消毒培訓(xùn)，所以組織者志愿者中的感染率可能會(huì)比較高，而成為可能的潛在傳染源。這就是為什么不少社區(qū)核酸樣本採集得越多，從陰到陽的概率越大的可能原因之一。二是封鎖前的瘋狂採購，無明顯社會(huì)距離，很少人戴口罩。再加上<b>多輪的核酸採樣，變成了發(fā)病的加速器</b>。但是這僅能解釋靜態(tài)管理后一個(gè)潛伏期內(nèi)發(fā)病持續(xù)增高。不能解釋目前觀察到的持續(xù)增高。和深圳不同的是，深圳雖封，但是服務(wù)照常，所以食品和藥物供應(yīng)渠道通暢，從而有效地避免了瘋狂採購和郵購可能，下降了可能的傳播。而上海是一刀切，所的食品藥供應(yīng)鏈基本不通。居民通過網(wǎng)上訂購，由居委會(huì)，志愿者，和騎士送貨。居委會(huì)和自愿者，以及快遞騎手都沒有受過保護(hù)自己免受感染的培訓(xùn)。這導(dǎo)致很多<b>居委幹部，志願(yuàn)者和騎手感染</b>，這些人成為進(jìn)一步<b>暴發(fā)的主要傳染源</b>。深圳雖然已經(jīng)動(dòng)態(tài)清零，但是新生病例仍在發(fā)生。香港新加坡基本沒有群體核酸採樣，沒有切斷食品和藥品供應(yīng)鏈，也沒有上海這樣的城市靜態(tài)管理，所以新加坡和香港對(duì)新冠疫情實(shí)際控制是有效的。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">關(guān)于上海郊區(qū)為什么比城區(qū)疫情較輕，一是人口密度不一樣，低人口密度可以在群體核酸採樣中減少暴露程度，減少傳播系數(shù)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">上海的新冠疫情持高的原因，主要是對(duì)奧密克戎BA.2變種的高傳染性的預(yù)防措施上沒有在動(dòng)態(tài)清零大前提下，做有針對(duì)性的改善。我在3月27日浦東封閉第一天，針對(duì)該病毒變異的特點(diǎn)，提出對(duì)上海新冠疫情控制的4點(diǎn)建議：包括自我核酸採樣，或者自我抗原測(cè)定（后這已經(jīng)開展），有條件的自我居家隔離，對(duì)高齡危險(xiǎn)人群加強(qiáng)疫苗接種，和對(duì)病人的早期治療。這些建議是在動(dòng)態(tài)清零的大前提下，根據(jù)病毒變異的新特性，對(duì)預(yù)防措施的調(diào)整。如果有針對(duì)病毒特征的預(yù)防措施的改善，上海疫情會(huì)有所緩解。緊急對(duì)老年人和高危人群進(jìn)行疫苗接種；允許民眾自我核酸採樣和抗原檢測(cè)；並在早期要求抗原陽性者，由家人在家中採樣，取得深喉唾液樣品收集瓶復(fù)檢核酸后確診。這種做法，避免了人群聚集所造成的交互感染。香港第五次流行診斷新冠感染118萬病例，據(jù)估計(jì)在2月26日至3月6日通過抗原自測(cè)確診的18萬感染者實(shí)行了居家自我隔離，至少?zèng)]有使疫情加劇。有條件的感染者實(shí)行居家自我隔離，也減少了方艙中的可能（英國有個(gè)規(guī)定新冠發(fā)病20天內(nèi)算在新冠賬內(nèi)）交互感染，以致減少了產(chǎn)生病毒新變種的概率。</p> <p class="ql-block">上海會(huì)出現(xiàn)香港類似的<b>病死率</b>嗎？我的回答是應(yīng)該不會(huì)那么高。按照香港數(shù)據(jù)，92% 的死亡病例都有長(zhǎng)期病患（基礎(chǔ)疾病, deaths with Covid-19). 這些病例不會(huì)在國內(nèi)考慮為新冠肺炎死亡(deaths from Covid-19). 在香港死亡的8735例中，僅有8% (699 ）被分類為新冠肺炎死亡。所以在國內(nèi)新冠肺炎的病死率和死亡率會(huì)明顯低于香港，會(huì)是是香港的的8-10%左右。同時(shí)香港新冠病死率是明顯高估的。一是分母中應(yīng)該包括大量的沒有報(bào)告的潛在感染者，如果包括的話，新冠病死率會(huì)接近0.1%（流感的平均病死率）。香港數(shù)據(jù)還表明，80歲以上老年人的疫苗接種率小于20%，而且很高比例的死亡是80歲以上人群。這也強(qiáng)調(diào)了<b>緊急加強(qiáng)老齡人群高危人群的接種</b>，以降低病死率的必要性。</p><p class="ql-block">在動(dòng)態(tài)清零的大目標(biāo)下，對(duì)于無癥狀或癥狀輕的病例比較高的非致命傳染病，可以考慮把住院率，重病率，<b>病死率</b>（死亡人數(shù)/生病人數(shù)）死亡率作為<b>動(dòng)態(tài)清零</b>和控制程度的衡量指標(biāo)，而不是發(fā)病人數(shù)和發(fā)病率。按照目前情況：上海Omicron BA.2屬于此例。目前奧密克戎BA.2變種的病死率在法國等地已經(jīng)接近0.1%，和流感的病死率接近。上海的五十多萬病人中，很少的病重率和病死率，甚至沒有直接死于新冠肺炎的病例（因?yàn)樵撟兎N很少攻擊肺部）也正在反映出BA.2 的流行特征。按照流行病學(xué)規(guī)律，我對(duì)上海新冠感染病死率作了預(yù)測(cè)。我的假設(shè)是，1）從嚴(yán)重病例發(fā)病到死亡平均兩周 ，2）這次病毒的致死率和流感相近（0.1%），3）假設(shè)上海報(bào)告的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高（見圖）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，截止4月24日，上海報(bào)告新冠感染死亡病例138例（直接死亡于新冠肺炎是零例），而我預(yù)測(cè)相應(yīng)的預(yù)期死亡數(shù)是202例。雖然目前實(shí)際死亡病例比我預(yù)測(cè)的低，但是我估計(jì)可能有報(bào)告的滯后性和漏報(bào)的可能。同時(shí)我預(yù)測(cè)到5月1日總死亡數(shù)是370例，到5月8日總死亡數(shù)是505例。如果我的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的話，那么新冠病毒BA.2 病死率應(yīng)該與流感平均病死率相當(dāng)。可以考慮<b>新冠感染已經(jīng)轉(zhuǎn)化為地方病</b>。我們可以在動(dòng)態(tài)清零的大前題下，減少社會(huì)封閉，下降醫(yī)院擠兌，加強(qiáng)疫苗接種知個(gè)人防護(hù)，減少死亡在上海有效控制新冠疫情。如果新冠感染病死率和流感病死率相似的話，建議衛(wèi)健委啟動(dòng)將新型冠狀病毒感染的肺炎《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染甲類防控措施迅速改變到和流感一樣的傳染病分類，即<b>丙傳染病丙類預(yù)防控制措施</b>。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">利益沖突聲明</p><p class="ql-block">1.本文是在業(yè)余時(shí)間完成，沒有接受過任何財(cái)政資助</p><p class="ql-block">2. 文中介紹的疫苗和治療藥物，是按照三個(gè)條件，一是有大規(guī)模三期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐的，二是在預(yù)防和治療方面是最為有效的，三是相比其他國外藥物，在中國易于獲得</p><p class="ql-block">3. 本人在醫(yī)藥公司無任何投資。</p><p class="ql-block">作者簡(jiǎn)介</p><p class="ql-block">張作風(fēng)博士現(xiàn)任美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任，流行病學(xué)杰出教授, 加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)環(huán)境基因中心主任, 癌癥分子流行病學(xué)培訓(xùn)中心主任,曾經(jīng)擔(dān)任美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）癌癥流行病學(xué)項(xiàng)目評(píng)審專家組成員,美國流行病學(xué)院資深會(huì)員和理事, 世界衛(wèi)生組織慢性疾病預(yù)防和控制顧問. 張教授早年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，并在美國紐約州立大學(xué)布法羅分校獲得流行病學(xué)博士學(xué)位。曾在世界衛(wèi)生組織腫瘤研究中心接受博士后訓(xùn)練。在非典和新冠疫情期間，張教授從流行病學(xué)和公共衛(wèi)生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。</p>