<p class="ql-block">76歲老爺子，維持性血透6年，曾經(jīng)是某大學(xué)附院的中醫(yī)專家。</p><p class="ql-block">一年前曾讓我查過他的內(nèi)瘺，建議修，但未果。</p><p class="ql-block">昨天因內(nèi)瘺閉塞千里飛來要求急診手術(shù)。我奉命帶病上臺，干了3個小時。</p><p class="ql-block">先表結(jié)果，原AVF被拯救，術(shù)后拔鞘前肱動脈流量830ml/min。</p> <p class="ql-block">來院第一時間，患者血鉀5.0mmol/L，沒有心衰。患者失明，輪椅推入。</p><p class="ql-block">原AVF系左前臂頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合。</p><p class="ql-block">肱動脈和橈動脈內(nèi)徑尚可，橈動脈部分內(nèi)瘺見硬化斑；近吻合口橈動脈（約3cm）-橈動脈近心端口-吻合口-橈動脈遠(yuǎn)心端血栓栓塞。</p><p class="ql-block">吻合口結(jié)構(gòu)迂曲，血栓超聲回聲較強(qiáng)。</p><p class="ql-block">前臂頭靜脈（瘺靜脈）狹窄-瘤樣擴(kuò)張交替直至肘窩處，其中全部被血栓填塞。</p><p class="ql-block">肘部頭靜脈支閉塞，肘部貴要靜脈支缺如，肘部穿靜脈迂曲，其中也被血栓栓塞。</p><p class="ql-block">上臂頭靜脈閉塞，至上臂中段后分為兩支，外側(cè)支管徑相對較寬，內(nèi)徑約3mm。</p><p class="ql-block">這個瘺給您是什么樣的感覺呢?</p><p class="ql-block">沒有出路，也沒有了入路，是不是用"走投無路"來形容再恰當(dāng)不過!</p> <p class="ql-block">轉(zhuǎn)過來看貴要靜脈，給我了一個驚喜。</p> <p class="ql-block">自下而上貴要靜脈通暢，束臂后內(nèi)徑約3.5mm～4.0mm。</p><p class="ql-block">有了這條血管，一下子覺得希望滿滿，利用這條血管可以做很多文章，真是"喜出望外"!</p> <p class="ql-block">那怎么設(shè)計(jì)這例的手術(shù)呢？</p><p class="ql-block">1.清理瘺體靜脈血栓＋開通肘部頭靜脈：依據(jù)為，6年的通路，不應(yīng)該穿靜脈是唯一流出道，原來肘部頭靜脈應(yīng)該是通暢的，<span style="font-size: 18px;">否則早就死翹翹啦，</span>估計(jì)一年前本人看的時候頭靜脈已經(jīng)不好了，因此建議手術(shù)，所以這些給了我開通頭靜脈的信心和勇氣。</p><p class="ql-block">但是血栓體量不小，血栓位置又很是特殊，橈動脈和穿靜脈都有血栓，怎么辦？我的想法是肘部切開，利用穿靜脈取栓，試圖經(jīng)此清理掉所有的血栓；但是橈動脈血栓估計(jì)非常困難，所以從閉塞的橈遠(yuǎn)入路，用鞘管抽吸血栓，先用6f鞘管，備用8f鞘管。</p><p class="ql-block">2.瘺靜脈取栓滿意＋肘部頭靜脈開通困難：則可以拉鄰近貴要靜脈經(jīng)隧道過來橋接瘺體靜脈，保證流出道暢通。</p><p class="ql-block">3.瘺體靜脈取栓困難＋頭靜脈閉塞開通無望：貴要靜脈轉(zhuǎn)位，與橈動脈吻合，也是不錯的選擇。</p><p class="ql-block">4.貴要靜脈-前臂即穿型AVG-肱動脈：應(yīng)該也是不錯的選擇，畢竟76歲啦，且雙目失明，行動不便。</p> <p class="ql-block">有了那么多方案，自然有了底氣。</p><p class="ql-block">那么到底選那一套方案呢?</p><p class="ql-block">最后一套方案最簡單，退而求其次，貴要靜脈轉(zhuǎn)為也很容易，但是第一套方案，患者最獲益，所以即使帶病手術(shù)，即使時間很晚，也準(zhǔn)備首選第一套方案。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">明知山有虎，偏向虎山行。</p><p class="ql-block">臨近手術(shù)，有些忐忑，仔細(xì)考量，原瘺修復(fù)的關(guān)鍵是什么?</p><p class="ql-block">是清理瘺體靜脈血栓，還是開通肘部頭靜脈狹窄?</p><p class="ql-block">當(dāng)然是清理血栓，那么原方案能不能如愿清理血栓呢？肘部切開清理穿靜脈內(nèi)血栓應(yīng)該問題不大，但是能不能清理橈動脈吻合口血栓?心里沒底啊!</p><p class="ql-block">所以，手術(shù)的第一步是經(jīng)橈動脈遠(yuǎn)心端穿刺置入6f鞘管，將鞘管進(jìn)入近吻合口橈動脈，試圖抽吸血栓。結(jié)果如愿以償，告訴我橈動脈血栓可以被清除。</p> <p class="ql-block">接下來呢？按既定方案在肘部開刀嗎？</p><p class="ql-block">No，我要試探一下瘺體靜脈血栓以及一路病變的性質(zhì)，于是我將導(dǎo)絲比較艱難通過吻合口，相對比較容易通過瘤體內(nèi)血栓，通過瘤體之間的狹窄稍有困難，直接進(jìn)入肘部頭靜脈閉塞那是根本不可能，所以也決定不使用"J"型導(dǎo)管輔助啦!</p><p class="ql-block">直覺告訴我，血栓可以抽吸一部分，經(jīng)過減容后可以直接被擠碎，實(shí)在不行再從上面切開。</p> <p class="ql-block">用鞘管的確抽吸了部分血栓，效果不錯。</p> <p class="ql-block">所以，開通肘部頭靜脈閉塞就值得嘗試?yán)病?lt;/p><p class="ql-block">用6f鞘組內(nèi)套管針在靠近肘部頭靜脈閉塞處約3mm地方超聲引導(dǎo)下穿刺，即慣用的伎倆-"以穿代導(dǎo)"，雖然向前推進(jìn)了一截，但是手感不好，視覺也感覺不那么踏實(shí)，連自己都懷疑不一定在管腔，病變閉塞的時間太久啦，連個稍微清晰的影子都不給留著。唉，醫(yī)生都不聽話，何況其他病人呢!</p><p class="ql-block">于是，用普通18G留置針（直型）從肘上極細(xì)的頭靜脈向下穿刺，用工作導(dǎo)絲（從下面撤出）經(jīng)留置針，喜出望外的是，導(dǎo)絲比較順利地下到大腔啦。</p> <p class="ql-block">接下來怎么辦？直接把導(dǎo)絲經(jīng)"穿針引線"從橈動脈遠(yuǎn)心端鞘管引出是求之不得的，但又是擴(kuò)張又是狹窄的，又<span style="font-size: 18px;">是那么多的血栓，吻合口血栓又比較堅(jiān)硬，吻合口又不那么順當(dāng)，能過去嗎？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">試了好多次，最好的結(jié)果是導(dǎo)絲多次經(jīng)過吻合口進(jìn)入橈動脈近心端，死活不往橈動脈遠(yuǎn)心端走，縱然使用導(dǎo)絲占位，鞘管占位等等，甚至把鞘管尖端伸入頭靜脈內(nèi)都無濟(jì)于事，那么遠(yuǎn)，中間那么多障礙，結(jié)果是預(yù)料之中的。</span></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">既然工作導(dǎo)絲已經(jīng)進(jìn)入橈動脈，可達(dá)肱動脈，能不能在肘上置鞘管，直接PTA呢？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">那么細(xì)的頭靜脈，又是未來期望的流出道，真是叫人難以果斷決策，算了吧，再從下面試一把。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">但是目前的那么短的穿刺針留在那里，抽出導(dǎo)絲再要進(jìn)去可靠嗎？</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">于是用6f鞘管置換了小小的留置針套管（普通18G留置針），這樣做不擔(dān)心閉塞段問題啦！</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">掉過頭來從腕部向肘部頭靜脈方向再走，多次嘗試導(dǎo)絲就是進(jìn)不了鞘芯的尖端（本來開了超聲的錄像，準(zhǔn)備炫技的），因?yàn)橹車醒?，既干擾視線，又干擾導(dǎo)絲的扭控。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size: 18px;">于是決定用鞘組內(nèi)的小導(dǎo)絲置換掉鞘芯，將工作導(dǎo)絲導(dǎo)引經(jīng)過肘部頭靜脈閉塞段，進(jìn)入上臂頭靜脈，結(jié)果特別輕松滴將導(dǎo)絲送到了鎖骨下靜脈，再一次喜出望外。</span></p> <p class="ql-block">接下來的事情就比較順利啦，用了兩個球囊，即：</p><p class="ql-block">7mm×4mm×40cm，用于擴(kuò)張瘤樣擴(kuò)張內(nèi)血栓，以及肘部閉塞的頭靜脈</p><p class="ql-block">5mm×4mm×75cm，用于擴(kuò)張橈動脈，吻合口，以及上臂頭靜脈</p><p class="ql-block">加用了8f鞘管，置換了6f的，因?yàn)?mm球囊反復(fù)進(jìn)出困難，更主要的是用它抽吸了部分瘤樣擴(kuò)張內(nèi)的血栓。</p><p class="ql-block">結(jié)果是開辟了兩條流出道，分別是肘部頭靜脈，肘部穿靜脈，解除了瘤樣擴(kuò)張之間所有狹窄，清理或擠碎了AVF內(nèi)所有血栓，術(shù)后震顫，雜音都OK。</p><p class="ql-block">原瘺復(fù)活，絕處逢生。留著好好的貴要靜脈作為備份吧。</p> <p class="ql-block">把鞘管前肱動脈流量八百三，還是蠻不錯的吧。</p><p class="ql-block">三小時的折騰，三小時的汗水，似乎治好了我的病!</p> <p class="ql-block">患者家屬給我們?nèi)艘粋€紅包被拒絕后，今天就要返程了，臨行前給我深深鞠了一個躬，發(fā)個一個短信，我被感動啦!</p>