<p class="ql-block"> 自由搭橋是主任提出和一直強(qiáng)調(diào)的技術(shù)理念，因?yàn)樗切枰饪蒲\(yùn)重建患者獲得完美治療的前提。所謂的自由搭橋，目前自己的體會(huì)是醫(yī)生可以隨時(shí)啟動(dòng)、并根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇不同的搭橋方式、最終讓患者以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的治療結(jié)果的血運(yùn)重建技術(shù)！今天的小腦后下夾層動(dòng)脈瘤治療，是目前為止最能體現(xiàn)這一理念的病例，分享如下！</p> <p class="ql-block">中年男性，小腦梗塞起病，外院住院檢查確診！</p> <p class="ql-block">左側(cè)PICA起始部稍遠(yuǎn)處開始的夾層，主要累及延髓外側(cè)段及部分延髓扁桃體段。</p> <p class="ql-block">余造影未見明顯異常，左側(cè)枕動(dòng)脈發(fā)育好！</p> <p class="ql-block">為了預(yù)防夾層動(dòng)脈瘤破裂出血及再次梗塞，手術(shù)指征是明確的，方案也只能是搭橋+動(dòng)脈瘤孤立或曠置！那么，怎么選擇搭橋的方式？</p><ul class="ql-block"><li>PICA-PICA側(cè)側(cè)吻合是常用的經(jīng)典術(shù)式，避免了血管移植的復(fù)雜性，供體血管更符合顱內(nèi)血管的生理特點(diǎn)。但是一旦失敗，有損傷雙側(cè)正常血管的風(fēng)險(xiǎn)。并且側(cè)側(cè)吻合需要供受體血管之間有合適的距離以避免張力。</li><li>OA-PICA顱外—顱內(nèi)搭橋，也是經(jīng)典術(shù)式之一，不損傷對(duì)側(cè)PICA，但是走形于多層肌肉間的OA的獲取相對(duì)困難，操作難度增加。</li><li>仔細(xì)分析患者的造影片發(fā)現(xiàn)，還有一種可能性：夾層動(dòng)脈瘤延髓扁桃體段PICA移位與對(duì)側(cè)PICA進(jìn)行端側(cè)吻合?。?fù)雜程度介于前二者之間，同時(shí)兼有前者的優(yōu)勢(shì)！但前提是移位的延髓扁桃體段沒有穿支血管供應(yīng)腦干，這種情況的勉強(qiáng)移位可能引起腦干的梗塞（Wallenberg syndrome，想當(dāng)年讀神經(jīng)病學(xué)時(shí)都背過的考試題……）</li></ul><p class="ql-block">具體采用何種方式，只有術(shù)中看PICA治療的距離以及穿支的情況了！</p> <p class="ql-block">術(shù)前CTA看雙側(cè)PICA距離還是有的</p> <p class="ql-block">軸位覺得還是有希望，期待小腦延髓裂的分離后可以獲得PICA充分的游離度！</p> <p class="ql-block">動(dòng)脈瘤剛好位于后組顱神經(jīng)之間，術(shù)中盡量減少騷擾，不追求動(dòng)脈瘤的切除！</p> <p class="ql-block">后正中入路開顱，備OA搭橋！</p> <p class="ql-block">剪開硬膜，打開枕大池釋放腦脊液，左側(cè)延髓外側(cè)池內(nèi)可見穿行于后組顱神經(jīng)根絲之間的PICA及夾層動(dòng)脈瘤起始部（流入道）！</p> <p class="ql-block">流出道在延髓扁桃體段。</p> <p class="ql-block">探查未見穿支發(fā)出，使PICA移位成為可能！</p> <p class="ql-block">枕大池內(nèi)，雙側(cè)PICA尾袢間確實(shí)存在距離！解剖雙側(cè)小腦延髓裂，松解束帶后，可以獲得一定的PICA游離度以減少二者之間的距離！</p> <p class="ql-block">但是雙側(cè)PICA的尾袢點(diǎn)均有較粗的的分支發(fā)出供應(yīng)腦干，即使松解了小腦延髓裂內(nèi)的束帶，仍存在一定的距離！</p> <p class="ql-block">勉強(qiáng)拉近左側(cè)PICA，距離產(chǎn)生的張力可能會(huì)引起血管壁的撕裂而最終導(dǎo)致吻合失?。‰p側(cè)PICA的損傷將是致命的！因此選擇PICA的移位來進(jìn)行重建！</p> <p class="ql-block">再次確認(rèn)左側(cè)PICA的延髓扁桃體段無穿支！</p> <p class="ql-block">多角度探查</p> <p class="ql-block">動(dòng)脈瘤孤立（流入道及流出道各一迷你夾）</p> <p class="ql-block">PICA遠(yuǎn)端阻斷，防止返血</p> <p class="ql-block">離斷流出道，準(zhǔn)備PICA移位！</p> <p class="ql-block">準(zhǔn)備與右側(cè)PICA尾袢吻合</p> <p class="ql-block">標(biāo)準(zhǔn)端側(cè)吻合操作</p> <p class="ql-block">武器一寸長一寸強(qiáng)，但bypass是一寸深兩寸難！</p> <p class="ql-block">臨時(shí)阻斷27分鐘，順利完成PICA-PICA的端側(cè)吻合！</p> <p class="ql-block">熒光造影，吻合通暢！</p> <p class="ql-block">但是左側(cè)PICA似乎有些折，這是因?yàn)槲柴忍幍哪X干穿支限制了血管的進(jìn)一步游離和移位！</p> <p class="ql-block">高速路出口的弧形匝道給了啟發(fā)，用一小塊肌肉塑形，完美弧度，避免折角！</p> <p class="ql-block">探查動(dòng)脈瘤，未見顯影！</p> <p class="ql-block">搞定，關(guān)顱！</p> <p class="ql-block">患者術(shù)后蘇醒，無新發(fā)功能障礙！給你個(gè)小眼神????</p> 術(shù)后一天復(fù)查CT，術(shù)野干凈。 MR未見新發(fā)梗塞。 CTA提示動(dòng)脈瘤消失。 PICA-PICA端側(cè)吻合通暢。 術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，看著還是蠻賞心悅目的。 ASL原始圖基本對(duì)稱，等著我們影像科美眉重建。 患者目前無后組顱神經(jīng)相關(guān)功能障礙，精氣神不錯(cuò)，祝后續(xù)順順利利！ 借用Lawton教授seven aneurysm的圖稍改了下，應(yīng)該能表示手術(shù)的意思，期待大貝同學(xué)的成品圖。 術(shù)后復(fù)查DSA，動(dòng)脈瘤消失！ 右側(cè)椎動(dòng)脈造影提示右側(cè)PICA供應(yīng)雙側(cè)小腦半球。 吻合口無狹窄，遠(yuǎn)端血流通暢！患者順利出院，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。