作者：蘇放明 <p class="ql-block">圖1.病房走廊住滿了待產(chǎn)的孕婦</p> <p class="ql-block">圖2.妊娠期急性脂肪肝剖宮產(chǎn)后血漿置換盆腔及腹膜后形成巨大血腫</p> <p class="ql-block">圖3.術(shù)后35天進行盆腔及腹膜后巨大血腫清除術(shù)，清出凝血塊及血液10500ml，碘紡紗條壓迫腹膜后及盆腔間隙，分兩次取出。</p> <p class="ql-block">圖4.第二次手術(shù)后25天</p> <p class="ql-block">圖5.子宮肌瘤腹腔鏡剔除后妊娠34周子宮破裂</p> <p class="ql-block">圖6.羊水栓塞多學(xué)科綜合救治演練</p> <p class="ql-block">產(chǎn)科在醫(yī)院里是一個很特殊的科室。醫(yī)院里其他科室住院的人都是病人或者叫患者，而產(chǎn)科住院的孕產(chǎn)婦有一部分不是病人，這部分孕產(chǎn)婦在妊娠分娩期未出現(xiàn)任何異常，屬于生理產(chǎn)科。所以，產(chǎn)科的治愈率不可能百分之百，大型綜合性三甲醫(yī)院產(chǎn)科的治愈率大概在80%-90%之間，醫(yī)院的級別越低，則生理性產(chǎn)科占比越高，治愈率也就越低，被治愈的這一部分，則屬于病理性產(chǎn)科。</p><p class="ql-block">產(chǎn)科另外一個特點是從正常到異常往往是一瞬之間的事情，輕者是新生兒娩出后大出血，重者出現(xiàn)羊水栓塞，突發(fā)心跳呼吸驟停。又所以，產(chǎn)科醫(yī)生不好做，出現(xiàn)這些突發(fā)異常情況時，別人不容易理解。</p><p class="ql-block">筆者在產(chǎn)科摸爬滾打幾十年，總結(jié)出《產(chǎn)科八大金科玉律》，以供參考。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">一、 夜間及節(jié)假日定律</p><p class="ql-block">一天24小時，新生兒出生多在夜間或者是清晨黃昏；急危重癥孕產(chǎn)婦或不良事件多</p><p class="ql-block">發(fā)生在節(jié)假日休息時間。比如最近，有一個雙胎試管嬰兒、孕27+周的子癇前期患者，在治療一段時間后，偏偏要在5月2號中午出現(xiàn)血壓嚴重升高，頭痛、上腹部疼痛而不得不終止妊娠，小的新生兒體重才850g，產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室和新生兒科會很忙。我到遠東婦產(chǎn)醫(yī)院三年了，那時年分娩量4500左右，一直未發(fā)生羊水栓塞，但2019.3.19清晨7點一產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞，低血壓休克、昏迷、大出血。湊巧我那天上班時間早，搶救及時，處理得當(dāng)，挽救了產(chǎn)婦的生命。</p><p class="ql-block">所以，夜間、節(jié)假日、交接班時段是重點防范時間。</p><p class="ql-block">二、 屋漏定律</p><p class="ql-block">屋漏偏遇連綿雨，不良事件或重的病人，往往都是接踵而至。以前在市人民醫(yī)院，妊娠期急性脂肪肝（AFP）發(fā)病率1/2+萬，深圳市一年的分娩量20萬出頭，全年發(fā)病大概8～10個左右，當(dāng)然周邊地區(qū)如東莞、惠州、汕尾會有幾個病人轉(zhuǎn)入，但往往是來了一個AFP的病人，過幾天就會又來一個。AFP的病人有肝功能衰竭、腎功能不全、凝血功能障礙等多器官功能不全，既往死亡率高達85%，救治起來相當(dāng)困難，費時、費事、還費錢，往往需做血漿置換和血液凈化等器官功能支持，剖宮產(chǎn)后再次子宮或切口出血、顱內(nèi)出血或腦水腫、嚴重黃疸或肝昏迷、肺水腫、無尿、電解質(zhì)紊亂很常見。那一段時間會很忙、很辛苦。一個重型AFP的病人搶救過來，治療結(jié)束往往需要20～30天，最長的一個病人70天才出院，花費近100萬元（圖2、圖3、圖4）。</p><p class="ql-block">前幾天，交班時剛提到要警惕胎盤早剝，當(dāng)天就來了一個嚴重胎盤早剝，第二天又有一個在分娩期間出現(xiàn)胎盤早剝，經(jīng)孕產(chǎn)婦”綠色通道”和多學(xué)科綜合救治（MDT）,母兒結(jié)局均良好。</p><p class="ql-block">醫(yī)療差錯或不良事件也是這樣的，做過科主任的應(yīng)該是深有體會的，在這里就不一一舉例了。</p><p class="ql-block">所以，在這里要提醒大家重視“屋漏定律”。</p><p class="ql-block">三、 找忙人定律</p><p class="ql-block">值夜班、逢年過節(jié)值班，科室總有那么一二個醫(yī)生，在她值班時總是比較忙，收入院的病人也多，需要急診手術(shù)的也多。這些忙人們經(jīng)常是通宵達旦的干一個晚上，連床邊都沒碰一下（醫(yī)生值班是從下午五點到第二天早上八點，中午12點才可以下班，故沒有事情是可以睡覺的），很是辛苦。更有甚者，危重病人在她值班時也常常出現(xiàn)。市人民醫(yī)院有一個二線醫(yī)生，在她的班上經(jīng)常出現(xiàn)羊水栓塞的病人，而有的醫(yī)生干了一輩子都沒有遇見一個羊水栓塞的病人呢。</p><p class="ql-block">另外，一線、二線、三線醫(yī)生的搭配，也會出現(xiàn)“找忙人定律”，有的時候只要是這個二線或三線醫(yī)生是忙人，跟她搭配值班的醫(yī)生都會忙；另一種情況是一線、二線、三線醫(yī)生都是忙人的話，她們湊巧排班在一起，那會更加的忙，忙得不可開交。</p><p class="ql-block">四、 自己人、熟人、領(lǐng)導(dǎo)打招呼的人定律</p><p class="ql-block">本科或本院工作人員如醫(yī)生或護士、醫(yī)護人員自己的熟人、衛(wèi)生局或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)打招呼的孕產(chǎn)婦生孩子不良事件或不良結(jié)局明顯高于普通民眾。我經(jīng)歷的有本科、本院的醫(yī)生護士分娩新生兒不良結(jié)局的，聽聞其他醫(yī)院的也不少。</p><p class="ql-block">九十年代末，有一個高年資的醫(yī)生，給自己的熟人接生，這位產(chǎn)婦是一個經(jīng)產(chǎn)婦，她們家的親戚朋友生孩子都是找這位醫(yī)生。這次她自己生第三胎了，這位醫(yī)生當(dāng)天晚上并不當(dāng)班，到醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進展有些慢，不做陰道檢查，就給這位產(chǎn)婦滴上了催產(chǎn)素，滴上催產(chǎn)素不久，出現(xiàn)了胎兒窘迫，只好改行急診剖宮產(chǎn)。術(shù)中才發(fā)現(xiàn)是子宮破裂，胎兒已從破裂口到腹腔了，經(jīng)搶救無效死亡，產(chǎn)婦也做了子宮切除。我當(dāng)天三值，追問病史才發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)婦第一胎新生兒才5斤多，產(chǎn)程很長，第二胎新生兒剛6斤，還是產(chǎn)鉗助產(chǎn)的，第三胎的生育間隔有十年的時間，雖然第三胎的新生兒也只有6斤多，但滴催產(chǎn)素時已出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)，如果該醫(yī)生按常規(guī)滴催產(chǎn)素前做了陰道檢查是不難發(fā)現(xiàn)胎頭較高，骨盆相對狹窄的（圖5）。</p><p class="ql-block">自己人、熟人、領(lǐng)導(dǎo)打招呼的人，都是特殊人群，他們往往自身的要求多，不像普通人那樣遵從醫(yī)囑，有自己的主見，比如說一定要順產(chǎn)，陰道分娩有困難時，仍然不放棄；而醫(yī)生方面特別是熟人找來的，則往往容易違背醫(yī)療常規(guī)，去滿足病人不恰當(dāng)?shù)囊螅Y(jié)果出現(xiàn)母兒不良結(jié)局。最常見的是自己人、熟人及領(lǐng)導(dǎo)打招呼的人，陰道分娩強行拉產(chǎn)鉗的，做剖宮產(chǎn)切口過小導(dǎo)致娩頭困難的。</p><p class="ql-block">所以，即便是這三種人，醫(yī)護人員也要以平常心對待，切勿違反醫(yī)療規(guī)范。</p><p class="ql-block">五、 測不準定律</p><p class="ql-block">懷孕生孩子很多事情是無法預(yù)測的。經(jīng)常有孕婦問醫(yī)生，她肚子里的孩子是男是女？新生兒的體重多少？胎兒有沒有畸形？妊娠晚期時問醫(yī)生什么時候生？能不能順產(chǎn)？抑或直接剖宮產(chǎn)？這些都屬于測不準的范疇。</p><p class="ql-block">記得上世紀八十年代末，有一位自稱為祖?zhèn)骼现嗅t(yī)打出廣告說，吃了他的祖?zhèn)髅胤?，保證生男孩，500元一付藥，沒有生出男孩者，退還診金藥費。廣東地區(qū)重男輕女特別嚴重，許多想懷孕生男孩的婦女趨之如騖，這位老中醫(yī)賺得盆滿缽滿。自然受孕的男女之比是106:100，不管吃不吃藥，生男孩的比例超過一半，另外不到一半的是女孩，退錢了事，老中醫(yī)只賺不賠，他利用的就是統(tǒng)計學(xué)的原理。</p><p class="ql-block">產(chǎn)科醫(yī)生對于測不準定律，也要利用統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，新生兒的體重根據(jù)宮高、腹圍和B超的數(shù)據(jù)可以初步估算，但也有100g～500g的誤差；胎兒有沒有畸形，你只能告訴孕婦我國統(tǒng)計的新生兒肉眼可見的出生缺陷是2%左右；什么時候分娩只能說在預(yù)產(chǎn)期左右；自己愿意生的話，85%左右能陰道分娩。還有產(chǎn)后出血、羊水栓塞等并發(fā)癥都有一定的發(fā)生率，屬于測不準的范疇。</p><p class="ql-block">六、 多學(xué)科綜合救治定律（MDT）</p><p class="ql-block">妊娠婦女會罹患人類所有疾病，而且有些自身免疫性疾病是治不好的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等，還有一些心臟病、高血壓、腎功能不全或腎移植后、甚至惡性腫瘤的患者，她們也要生孩子。這是妊娠合并各種內(nèi)外科疾??；另外，還有妊娠本身導(dǎo)致的一些疾病，如前述的妊娠期急性脂肪肝，還有子癇或重度子癇前期、羊水栓塞及產(chǎn)后大出血危重癥等，需要多學(xué)科綜合救治才能保障母嬰的安全（圖6）。</p><p class="ql-block">七、懷上了，懷下去，生下來定律</p><p class="ql-block">女人生孩子可以概括成三句話，九個字。懷上了，懷下去，生下來這三個階段?；?lt;/p><p class="ql-block">后在一起同居的夫婦未避孕，一年內(nèi)有80%以上的夫婦會懷孕。如果懷上了，懷下去、生下來這兩個階段是產(chǎn)科醫(yī)生的工作。</p><p class="ql-block">孕早期黃體功能不足，則需要保胎；孕中期如宮頸機能不全，則需要做宮頸環(huán)扎；孕晚期先兆早產(chǎn)需要抑制宮縮，延長妊娠的時限；34周前破水也需要抗感染、促胎肺成熟等等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還要求懷上的孩子，沒有重大的遺傳和結(jié)構(gòu)缺陷，這需要做許多產(chǎn)前篩查或診斷，整個妊娠期間還要確保母親不出現(xiàn)重大疾病或并發(fā)癥，要保障母親在妊娠分娩期的生命安全和身體健康。2018年有一個10年不孕試管嬰兒成功的孕婦，21+周時做四維B超發(fā)現(xiàn)羊膜囊已凸出到陰道，輾轉(zhuǎn)幾家大醫(yī)院都認為流產(chǎn)不可避免。最后，來到遠東婦產(chǎn)醫(yī)院找到我，檢查發(fā)現(xiàn)宮口已開6cm，羊膜囊凸出于子宮口，給她做了宮頸環(huán)扎術(shù)，保胎治療19天到24+周，因感染指標(biāo)升高，建議她去市級保健院分娩，接診產(chǎn)科醫(yī)生認為孕周太小，胎兒不能存活，要求孕婦流產(chǎn)，孕婦給我打電話，我告知孕婦你找該院的新生兒科主任，結(jié)果胎兒生下來600g，治療后存活，現(xiàn)在隨訪2年多了，孩子健康活潑可愛。當(dāng)然，不能保證每一個24+周的新生兒都能存活，也不能保證每一個超早產(chǎn)的新生兒都沒有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">八、 風(fēng)險與收益平衡定律</p><p class="ql-block">十月懷胎，一朝分娩。對于產(chǎn)科醫(yī)生來說最終極的問題是兩個：第一個問題是什么時候終止妊娠？另一個問題是以什么方式終止妊娠，順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)？</p><p class="ql-block">這對于許多產(chǎn)科醫(yī)生來說是非常困難的問題，這兩個問題選擇的正確與否，關(guān)系到母親和新生兒的預(yù)后。</p><p class="ql-block">對這兩個問題我們引入一個經(jīng)濟學(xué)的概念：風(fēng)險與收益。評估母兒的風(fēng)險與收益就能得到很好的解決。生理妊娠，我們可以等待自然臨產(chǎn)，陰道分娩。而許許多多的病理妊娠，我們則要進行風(fēng)險與收益的評估。當(dāng)繼續(xù)妊娠獲取的收益不大，而給胎兒或母親帶來巨大的風(fēng)險或風(fēng)險大于收益時，我們需要終止妊娠；反之亦然。終止妊娠的方式也一樣，順產(chǎn)對于胎兒或母親的風(fēng)險小于剖宮產(chǎn)時，則選擇順產(chǎn)；反之亦然。我們可以早到24+周就要終止妊娠，也可以晚到41+周終止妊娠。</p><p class="ql-block">請注意！繼續(xù)妊娠擬或終止妊娠給母兒帶來的風(fēng)險與收益的評估需要豐富的專業(yè)知識。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2021.5.24.17:00點未完成，但在電腦美篇而發(fā)出</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p>