<p class="ql-block">術(shù)者:</p><p class="ql-block">王哲—重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科</p><p class="ql-block">孫浩—重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科</p><p class="ql-block">鐘超—自貢市中醫(yī)院腎內(nèi)科</p> <p class="ql-block">患者因“右股靜脈置管術(shù)后17天，右下肢腫脹2天”入院。外院彩超示：右側(cè)股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈上段內(nèi)徑增寬，內(nèi)回聲及血流異常：血栓?右側(cè)股總靜脈中下段、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈透聲差，流速緩慢，右下肢皮膚及皮下軟組織回聲異常，性質(zhì)待定：水腫?余雙下肢深靜脈內(nèi)均可見自發(fā)性血流信號、充盈可。右股靜脈試管導(dǎo)管無法引血，向管腔內(nèi)推注生理鹽水壓力高。患者兩周前已建立左上肢自體動靜脈內(nèi)瘺，目前評估內(nèi)瘺尚未成熟。</p> <p class="ql-block">經(jīng)導(dǎo)管造影示:髂靜脈內(nèi)可見充盈缺損，提示血栓形成，導(dǎo)管尖端位于血栓內(nèi)（這也是患者導(dǎo)管無法引血及回血壓力大的原因）。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">手術(shù)方案:患者置管有17天，但是近兩天才出現(xiàn)右下肢腫脹，考慮急性血栓形成，目前患者尚無長期血透通路，仍需用導(dǎo)管過渡透析，出于保護(hù)中心靜脈及預(yù)防肺栓塞目的，擬計劃經(jīng)左股靜脈安置濾網(wǎng)+經(jīng)右股靜脈吸栓+右股靜脈帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置入術(shù)。經(jīng)左股靜脈置鞘造影意外發(fā)現(xiàn)髂靜脈壓迫綜合征，目前患者無相應(yīng)癥狀，暫不處理髂靜脈壓迫。因為患者存在左側(cè)髂靜脈壓迫綜合，后期該側(cè)也不適宜建立人工血管動靜脈內(nèi)瘺、以及安置股靜脈導(dǎo)管。</p> <p class="ql-block">將左股靜脈血管鞘更換為8F長鞘，安置下腔靜脈濾網(wǎng)。</p> <p class="ql-block">濾網(wǎng)安置到位。</p> <p class="ql-block">在濾網(wǎng)保護(hù)下，可以放心吸栓啦。將右股靜脈導(dǎo)管更換為8F血管鞘，使用8F回收導(dǎo)管吸栓</p> <p class="ql-block">吸栓前再次進(jìn)行造影</p> <p class="ql-block">經(jīng)回收導(dǎo)管抽吸出的血栓。</p> <p class="ql-block">吸出的部分血栓</p> <p class="ql-block">吸栓完畢后造影見:血流通暢，血栓大部分清除完畢，未見明顯充盈缺損。</p> <p class="ql-block">予以安置帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管。</p> <p class="ql-block">術(shù)后第一天雙下肢對比情況。</p> <p class="ql-block">術(shù)后第二天右下肢腫脹明顯消退，非透析日予以低分子肝素4000IU抗凝。</p> <p class="ql-block"><span style="color: rgb(35, 35, 35);"> 導(dǎo)管相關(guān)血栓可累及鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上下腔靜脈、腋靜脈、頸靜脈、下肢靜脈等，</span>是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，根據(jù)有無癥狀或其相對于導(dǎo)管的位置可分為:導(dǎo)管外血栓（中心靜脈血栓、附壁血栓、心房血栓）；導(dǎo)管自身血栓（腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管尖端血栓、纖維蛋白鞘血栓）。</p><p class="ql-block"> 檢查的選擇:對于考慮有導(dǎo)管血栓的患者建議行超聲或血管造影檢查，雖然血管造影的敏感性更高，但超聲仍是首選的影像學(xué)檢查。對于外周超聲可探及的血管，首選超聲檢查。但對于上下腔靜脈、頭臂靜脈等中心靜脈靜脈超聲不能很好顯示的血管，建議行血管造影。</p><p class="ql-block"> 關(guān)于是否保留導(dǎo)管:對于需要透析且暫無長期透析通路的患者，可保留導(dǎo)管，不需要移除功能良好且仍需使用的透析導(dǎo)管。但需行全身抗凝治療。導(dǎo)管血栓的存在會增加感染的可能，而導(dǎo)管感染可引起其他并發(fā)癥。</p><p class="ql-block"> 關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)心房血栓CRAT:對于<1.5cm的CRAT，可直接拔除或更換血液透析導(dǎo)管。對于≥1.5cm的CRAT，建議持續(xù)至少6個月的抗凝治療并拔除或更換導(dǎo)管。對于伴有相關(guān)肺栓塞或抗凝治療無效的患者，可進(jìn)行溶栓治療。對于CRAT的部位和大小會干擾心血管功能的患者，如果適合手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險小者，建議手術(shù)取栓而非單純抗凝或溶栓治療。如果存在抗凝治療禁忌證、抗凝不能解決血栓、或者有任何相關(guān)的心臟異常或其他并發(fā)癥通過取栓術(shù)可以得到同時糾正的患者，也可手術(shù)取栓。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p>