<div style="text-align: center;">挽弓當(dāng)挽強，用箭當(dāng)用長。</div><div style="text-align: center;">射人先射馬，擒賊先擒王。</div><div style="text-align: center;">殺人亦有限，列國自有疆。</div><div style="text-align: center;">茍能制侵陵，豈在多殺傷。</div><div style="text-align: right;">——杜甫《前出塞九首·其六》</div> 老杜這首軍旅詩膾炙人口，頭四句宣揚戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，后四句反對窮兵黷武，及其貼合顱內(nèi)動脈瘤介入治療的理念——用最強工具解決主要矛盾。什么是最強工具？就是根據(jù)動脈瘤影像特點所選擇的最適合的導(dǎo)管系統(tǒng)和栓塞材料，最適即最強。什么是主要矛盾？如多發(fā)動脈瘤，不見得一網(wǎng)打盡，癥狀的責(zé)任動脈瘤才是亟待解決的主要矛盾；再如破裂動脈瘤，如果母瘤難以一期根治，就不要窮追濫打，先定一個能達(dá)到的小目標(biāo)，比如先消滅子瘤。 閑話少敘，書歸正傳。上回書講到的挎包技術(shù)或戒指技術(shù)，實質(zhì)上是經(jīng)典成籃技術(shù)的延伸。所謂經(jīng)典成籃技術(shù)（Basket technique），指應(yīng)用三維彈簧圈作為首發(fā)彈簧圈，在瘤腔內(nèi)貼壁盤旋，構(gòu)成籃筐形狀，以便于后續(xù)彈簧圈的填充；對于寬頸動脈瘤，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、封堵球囊、支架甚至彈簧圈本身均可用作輔助首發(fā)彈簧圈成籃的工具。有圖有真相： ① 單純?nèi)S彈簧圈成籃<br>各公司出品的代表性的三維彈簧圈從形態(tài)上說大同小異：<br> 真實世界里的標(biāo)準(zhǔn)成籃： 對于長條狀或臘腸狀動脈瘤，珠江醫(yī)院段傳志教授提出“交錯成籃（interlocking basket）”的技巧： <p>② 微導(dǎo)絲輔助成籃</p><p>感謝武漢協(xié)和醫(yī)院馮軍大俠提供視頻素材：</p> ③ 球囊輔助成籃 ④ 支架輔助成籃 <p>⑤ 微導(dǎo)管輔助成籃</p><p>后交通動脈瘤，頸內(nèi)動脈支架置入并后交通動脈內(nèi)微導(dǎo)絲攜微導(dǎo)管（紅箭）置入，輔助彈簧圈成籃：</p> 前交通動脈瘤，分葉，支架導(dǎo)管（紅箭）輔助栓塞右葉，進而EnterPrise支架輔助栓塞左葉： <p>⑥ 彈簧圈輔助成籃</p><p>彈簧圈輔助彈簧圈成籃，很拗口的技巧，此處不表，詳見第三十六回書。</p> 經(jīng)典成籃技術(shù)是首發(fā)彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃，而挎包技術(shù)或戒指技術(shù)是指首發(fā)彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃的基礎(chǔ)上，有一到兩個環(huán)突入載瘤動脈起支撐作用，相當(dāng)于擴大化的成籃技術(shù)。首發(fā)彈簧圈可以單指第一枚彈簧圈，也可以是頭幾枚彈簧圈構(gòu)成的首發(fā)陣容；針對瘤頸過寬或形態(tài)極度不規(guī)則的動脈瘤，穩(wěn)定和均勻的成籃可能需要多枚彈簧圈借助多微導(dǎo)管技術(shù)的協(xié)同努力?？姘夹g(shù)或戒指技術(shù)非常實用和常用，但多年來一直籍籍無名；似乎大家都在心照不宣、天經(jīng)地義地利用它，卻無人想到為它揚名立萬。就我個人而言，默默使用這項技巧逾十年之久，為何遲遲不加引介呢？因為，我一直對“挎包”或“戒指”的命名不滿意，卻又想不到更合適的字眼。按下不表，先看病例： 例1，女，70歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐1小時于2009年11月25日收入院。高血壓病史5年。查體：神清語利，頸強三橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH，左側(cè)為著： <p>2009年11月27日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示后交通動脈瘤，瘤頂形成子瘤，絕對寬頸，瘤頸包繞頸內(nèi)動脈末端；左側(cè)后交通動脈發(fā)達(dá)，供應(yīng)胚胎性大腦后動脈：</p> 擬行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入左頸內(nèi)動脈。側(cè)位路圖下，SilverSpeed-14微導(dǎo)絲分別引導(dǎo)兩根Echelon-14微導(dǎo)管超選入瘤腔，頭端塑成大C形的微導(dǎo)管（A管，紅箭）深入子瘤；頭端塑成小C形的微導(dǎo)管（B管，藍(lán)箭）進入母瘤中央： 經(jīng)B管送入1#彈簧圈（MicroPlex 1D-7-18），停留于瘤腔中部和頸內(nèi)動脈內(nèi)，不解脫；<br>經(jīng)A管送入2#彈簧圈（MicroPlex 1D-6-15）,由于1#彈簧圈的轄制，2#彈簧圈有一環(huán)進入子瘤（紅箭），余部完全羈留于母瘤內(nèi)，暫不解脫；<br>經(jīng)B管輸送的1#彈簧圈因過多累及頸內(nèi)動脈，緩慢撤出棄用，見2#彈簧圈位置穩(wěn)定；<br>經(jīng)B管送入3#彈簧圈（MicroPlex 1D-5-12）,部分進入瘤腔，有一個大環(huán)支撐于頸內(nèi)動脈內(nèi)（綠箭），數(shù)個小環(huán)支撐于后交通動脈壺腹內(nèi)（黃箭），暫不解脫；<br>造影示子瘤內(nèi)造影劑滯留（藍(lán)箭）：<br> 解脫A管內(nèi)的2#彈簧圈，經(jīng)A管陸續(xù)送入4枚彈簧圈填塞子瘤及其開口——<br>MicroPlex 1D-3-7；<br>MicroPlex Helical Soft-2-6；<br>MicroPlex 1D-2-4；<br>MicroPlex Helical Soft-2-4；<br>造影顯示子瘤不顯影：<br> 繼續(xù)經(jīng)A管送入4枚彈簧圈填塞母瘤——<br>MicroPlex 1D-4-10（進入母瘤頂部）；<br>MicroPlex Helical Soft-3-10（進入母瘤頂部）；<br>NXT Soft-3-10（進入母瘤上部，避開后交通動脈開口）；<br>MicroPlex Helical Soft-3-10（進入母瘤上部，避開后交通動脈開口）；<br>造影顯示子瘤不顯影，母瘤部分閉塞，頸內(nèi)動脈和后交通動脈壺腹暢通：<br> A管完成使命撤出；解脫B管內(nèi)一直沒有解脫的3#彈簧圈，B管亦完成使命撤出；術(shù)后左頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影示子瘤完全閉塞，母瘤姑息栓塞；蒙片顯示彈簧圈有一叢環(huán)（來自3#彈簧圈）支撐在頸內(nèi)動脈和后交通動脈壺腹內(nèi)，但未影響正常血流。術(shù)后患者恢復(fù)好，囑單抗（拜阿司匹林100mg qd）半年。 彈簧圈團突入載瘤動脈一到兩個環(huán)，形象上還是跟挎包或戒指雷同的，但突入載瘤動脈一叢環(huán)（紅圈），則畫風(fēng)突變： <p>“挎包技術(shù)”或“戒指技術(shù)”但見花開未聞花名，蓋因名不副實哉！直到2017年12月23日在首屆腦脊髓血管病清華星火論壇上，我聆聽到孫永全師兄“吊腳樓技術(shù)”的提法，立刻覺得醍醐灌頂、耳目一新。此后，孫師兄團隊的劉赫大俠在“卒中視界”公眾號發(fā)表推文，進一步詮釋“吊腳樓技術(shù)”：</p><p><a href="https://mp.weixin.qq.com/s/vD7eSFENLiKo_q3BXXdPIQ" rel="noopener noreferrer" target="_blank"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i><i> </i>【病例分享】動脈內(nèi)的吊腳小樓，巧解復(fù)雜動脈瘤栓塞難題</a></p> <p>吊腳樓技術(shù)（Stilt technique）的今生從此緩緩拉開帷幕，老酒新瓶，閃亮登場。所謂吊腳樓，其實跟挎包或戒指異曲同工，都是形容彈簧圈支撐或擴大成籃技術(shù)；而吊腳樓的比喻更加考究，不僅從結(jié)構(gòu)上惟妙惟肖，而且從功能上如出一轍，可謂形神兼?zhèn)?。關(guān)鍵是，吊腳樓帶給人的清新脫俗、古色古香、東籬南山、賞心悅目之感，非挎包或戒指所能比也！土家族詩人汪承棟賦詩為證：“奇山秀水妙寰球，酒寨歌鄉(xiāng)美盡收。吊腳樓上枕一夜，十年做夢也風(fēng)流?！?lt;/p> <p>一項技術(shù)或技巧命名統(tǒng)一之時，便是規(guī)范制訂之日。如果說吊腳樓技術(shù)只是便于江湖流傳的綽號，那么學(xué)名應(yīng)該叫做彈簧圈支撐技術(shù)或擴大成籃技術(shù)。技術(shù)規(guī)范草擬如下，供商榷：</p> <p>① 適應(yīng)證：分叉部寬頸動脈瘤。</p><p>② 目的：在姑息性或根治性栓塞動脈瘤的同時，保護動脈瘤毗鄰的分支或邊支。分支和邊支區(qū)別何在呢？個人理解并沒有本質(zhì)區(qū)別，非要較真，那么可以說，分支是平等的，如前交通動脈連接的雙側(cè)大腦前動脈A2段，大腦中動脈M1段分叉后的上、下干，基底動脈頂端發(fā)出的雙側(cè)大腦后動脈；邊支是隸屬的，如眼動脈、后交通動脈或脈絡(luò)膜前動脈之于頸內(nèi)動脈，豆紋動脈之于大腦中動脈M1段，小腦后下動脈之于椎動脈。</p> <p>③ 操作要點：</p><p>→ 擴大成籃，即首發(fā)比動脈瘤直徑稍大的三維彈簧圈，在瘤腔內(nèi)貼壁成籃（吊腳樓的樓）的基礎(chǔ)上，允許彈簧圈的一到兩個環(huán)甚至一叢環(huán)（吊腳樓的腳）支撐入載瘤動脈。支撐點位于跟動脈瘤頸相向的動脈分叉處，或某一分支或邊支內(nèi)。一叢環(huán)到底是多少環(huán)呢？好像很難量化，我只能說，越少越好，以不阻礙撐入動脈的血流為準(zhǔn)。大家注意“支撐”這個措辭，是指彈簧圈突入載瘤動脈的環(huán)要有足夠的直徑觸壁，而不是如水草般漂浮在血管腔內(nèi)。</p><p>→ 在成籃彈簧圈的支撐和限制下，后續(xù)彈簧圈得以羈留于瘤腔（吊腳樓的樓），不再進一步累及撐入動脈，直至瘤腔填塞滿意。</p><p>→ 吊腳樓技術(shù)大多情況下需要雙微導(dǎo)管、球囊或支架技術(shù)的配合。應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)時，一根微導(dǎo)管主要用于擴大成籃，另一根微導(dǎo)管主要用于填塞瘤腔；或者雙微導(dǎo)管輪流協(xié)同構(gòu)建吊腳樓的樓和腳。球囊或支架一般用于保護載瘤動脈主干或某一分支，邊支或另一分支則依靠吊腳樓技術(shù)維護。</p> <p>④ 抗血小板藥物：</p><p>→ 如果患者存在抗血小板禁忌，如合并慢性或應(yīng)激性胃潰瘍，或需要腦室穿刺、氣管切開等其它干預(yù)措施，則使用吊腳樓技術(shù)時盡量將支撐入載瘤動脈內(nèi)的彈簧圈控制在三個環(huán)以內(nèi)，接近挎包或戒指的樣式，以豁免術(shù)后抗血小板的必要；</p><p>→ 如果患者不存在抗血小板禁忌，則還是建議術(shù)后常規(guī)給予單抗或雙抗。</p> <p>前述例1為高齡患者，處于SAH急性期，故一期采用吊腳樓技術(shù)消滅子瘤，對寬頸的母瘤只是行姑息栓塞，二期可望以支架輔助彈簧圈根治。但更多情況下，吊腳樓技術(shù)輔以雙微導(dǎo)管或支架技術(shù)，完全可以實現(xiàn)復(fù)雜動脈瘤的一期根治。先舉例說明<b style="color: rgb(237, 35, 8);">雙微導(dǎo)管結(jié)合吊腳樓技術(shù)</b>的應(yīng)用。</p> 例2，女，82歲，因突發(fā)頭痛1天于2011年10月11日收入院。高血壓病史5年。查體：神清語利，頸強2橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH： 10月15日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈和左頸內(nèi)動脈造影示前交通動脈瘤（紅箭），雙側(cè)大腦前動脈A1段均發(fā)達(dá)，但動脈瘤的局部解剖關(guān)系不清晰： 當(dāng)找到合適的工作位（LAO 14°+CAUD 17°）時，解剖關(guān)系就明確了，前交通動脈瘤騎跨雙側(cè)大腦前動脈A2段起始部，寬頸，頂端有小子瘤，呈草原蒙古包狀： 擬行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。雙側(cè)股動脈穿刺，兩根6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管分別置入雙側(cè)頸內(nèi)動脈；工作位路圖指示下，兩根Echelon-14微導(dǎo)管，頭端均塑成S形，在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，分別經(jīng)左側(cè)和右側(cè)頸內(nèi)動脈入路超選入瘤腔；經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動脈入路的微導(dǎo)管送入首枚彈簧圈（QC-5-10-3D）后，分別行雙側(cè)頸內(nèi)動脈工作位造影示彈簧圈擴大成籃滿意，瘤開口處各有一環(huán)彈簧圈支撐入雙側(cè)A2段（紅圈），但未影響血流： 將首枚彈簧圈成籃后的雙側(cè)頸內(nèi)動脈工作位造影利用PS合成，便于我們更加明確動脈瘤跟雙側(cè)A1-A2交界處的解剖關(guān)系；雙側(cè)頸內(nèi)動脈置管的目的也是為了避免過度栓塞： 進而經(jīng)兩根Echelon-14微導(dǎo)管交替送入6枚彈簧圈（QC-4-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-HELIX，QC-2-8-HELIX），行雙側(cè)頸內(nèi)動脈工作位造影示動脈瘤完全閉塞，雙側(cè)A2段及前交通動脈均保持暢通；蒙片可見彈簧圈致密聚積于瘤腔內(nèi)，各有一個環(huán)支撐入雙側(cè)A2段起始部，有一叢環(huán)支撐入前交通動脈內(nèi)： 術(shù)后雙側(cè)頸內(nèi)動脈工作位造影蒙片的合成圖能更清晰顯示前交通動脈復(fù)合體內(nèi)的彈簧圈分布，致密部分位于瘤腔內(nèi)，相當(dāng)于吊腳樓的樓；松散部分位于前交通動脈和雙側(cè)A2段起始部，相當(dāng)于吊腳樓的腳： 術(shù)后雙側(cè)頸內(nèi)動脈正、側(cè)位造影，Perfect： 例3，女，51歲，因突發(fā)頭痛5天于2011年11月19日收入院。高血壓病史。查體無明顯陽性體征。腦CT示SAH；CTA示前交通動脈瘤： 11月24日行DSA+介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影顯示前交通動脈瘤，瘤頸包繞前交通動脈復(fù)合體，右大腦前動脈A2段雙干，右干提前分叉為胼緣動脈和胼周動脈（示意圖）；左頸內(nèi)動脈造影示左大腦前動脈A1段不發(fā)育： 擬行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管送入右頸內(nèi)動脈；工作位（正位+湯9°）路圖下，兩根Echelon-10微導(dǎo)管分別在SilverSpeed-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先后超選入瘤腔；經(jīng)雙微導(dǎo)管交替送入15枚彈簧圈： 工作位蒙片可見頭兩枚彈簧圈在瘤腔內(nèi)擴大成籃，有一叢環(huán)支撐入前交通動脈復(fù)合體，形成吊腳樓的腳，不影響血流；其余彈簧圈均聚積于瘤腔內(nèi)，形成吊腳樓的樓： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位和其它角度造影示動脈瘤完全栓塞，前交通動脈暢通： 例4，男，80歲，因突發(fā)頭痛3天于2019年10月10日收入院。高血壓病史。查體無明顯陽性體征。腦CT示SAH： 于10月12日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影示左后交通動脈瘤，后交通動脈發(fā)達(dá)；結(jié)合左椎動脈造影中左大腦后動脈P1段缺如，判斷左大腦后動脈為胚胎性，提示左后交通動脈的保護非常重要： 左頸內(nèi)動脈造影三維重建下測量，動脈瘤大小5.04 mm×6.25 mm×7.46 mm，頸寬5.71 mm： 動脈瘤體積約123.04 mm3： 左頸內(nèi)動脈工作位（左斜55°+瓦21°）造影能更清晰顯示動脈瘤跟后交通動脈以及頸內(nèi)動脈主干的解剖關(guān)系： 擬行三微導(dǎo)管技術(shù)栓塞術(shù)，工作位路圖指示下，三根微導(dǎo)管，一根為直頭送入瘤腔上部（Excelsior SL-10，a管），一根頭端塑成C形送入瘤腔下部（Echelon-10，b管），一根頭端塑成豬尾形偕同Synchro-14微導(dǎo)絲送入后交通動脈（Echelon-10，c管）： →經(jīng)a管送入QC-5-15-3D；<br>→經(jīng)b管送入QC-4-12-3D，兩枚彈簧圈擴大成籃，有數(shù)環(huán)彈簧圈支撐入后交通動脈：<br> →經(jīng)b管送入QC-3-8-3D；<br>→經(jīng)a管送入QC-3-8-3D：<br> →經(jīng)b管送入APB-2-8-HX-ES；<br>→經(jīng)a管送入Target Helical Ultra-2-8；<br>→經(jīng)b管送入Target Helical Ultra-2-8，MicroPlex10-1.5-3-HyperSoft Helical；<br>→經(jīng)a管送入Target 360 Nano-1-2<br>可見瘤體下緣空虛，仍有造影劑進入（紅箭）：<br> <p>→將b管和保護后交通動脈的c管撤出，用Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)a管超選入瘤體下緣空虛處（紅箭）；</p><p>→經(jīng)a管送入最后兩枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical），蒙片可見瘤體下緣空虛處也被填滿（藍(lán)箭）：</p> <p>術(shù)后左頸內(nèi)動脈工作位和側(cè)位造影示后交通動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈暢通；蒙片可見瘤體被致密栓塞，彈簧圈有一叢環(huán)支撐入后交通動脈，形成吊腳樓的腳，未影響后交通動脈血流：</p> 計算該動脈瘤的栓塞體積比為40.91%，因彈簧圈總體積包含了后交通動脈內(nèi)一叢彈簧圈的體積，故實際栓塞體積比要略小一些，但肯定也屬于致密栓塞了： 術(shù)后24小時復(fù)查腦CT未見左枕葉梗塞；CTA見左側(cè)大腦后動脈顯影： <p>術(shù)后一度神經(jīng)系統(tǒng)無明顯陽性體征，但因墜積性肺炎行氣管切開，轉(zhuǎn)呼吸科長時間治療肺炎后帶氣管套管出院。</p><p>術(shù)前4小時給拜阿司匹林300 mg、波立維300 mg頓服，術(shù)后次日起常規(guī)雙抗（拜阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd），1個月后停波立維，拜阿司匹林長期用。</p><p>10月28日述視物模糊，查體示右側(cè)同向偏盲，四肢活動正常；復(fù)查腦CT示左枕葉梗塞：</p> <p>復(fù)習(xí)栓塞術(shù)后即刻蒙片，感覺彈簧圈支撐入后交通動脈壺腹的環(huán)即吊腳樓的腳（紅箭）過于密集，雖然當(dāng)時未影響血流，并且術(shù)后常規(guī)給予雙抗，但還是未能擺脫梗塞的后果。這警示我們，使用吊腳樓技術(shù)，吊腳樓的腳要盡量稀疏。吊腳樓難以完成的任務(wù)，就果斷交給支架；或者說，如果支架置入需要保護的分支或邊支在操作上可行，就摒棄可控性相對較差的吊腳樓技術(shù)。</p> <p>例5，女，67歲，因突發(fā)頭痛伴一過性意識不清1小時于2018年6月23日收入院。高血壓病史。查體：神清語利，頸抗三橫指，余無明顯陽性體征。腦CT示SAH，出血量雙側(cè)基本對稱：</p> CTA示左后交通動脈瘤（藍(lán)箭）和右大腦中動脈分叉部動脈瘤（紅箭）： 6月27日行DSA+介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影三維重建示左后交通動脈瘤，瘤頸處有微小子瘤（紅箭）： <p>右頸內(nèi)動脈造影三維重建示右大腦中動脈分叉部動脈瘤，形態(tài)欠規(guī)整：</p> 右頸內(nèi)動脈工作位（左斜77°+瓦9°）造影顯示瘤頸主要累及分叉后上干： <p>因無法確認(rèn)兩個動脈瘤哪個是責(zé)任病灶，故計劃一期一網(wǎng)打盡。先處理帶子瘤的左側(cè)后交通動脈瘤，以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞，因不涉吊腳樓技術(shù)，故此處不贅述；接著處理右側(cè)中動脈分叉部動脈瘤，以雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。右頸內(nèi)動脈工作位（左斜78°+瓦11°）路圖指示下，兩根Echelon-10微導(dǎo)管（一根為直頭，一根頭端塑成C形）分別在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先后超選入瘤腔：</p> 經(jīng)雙微導(dǎo)管各填入一枚彈簧圈，規(guī)格均為MicroPlex 10-3-6-Cosmos，兩枚彈簧圈相互交織，擴大成籃，有幾個環(huán)支撐入中動脈分叉部上干： 繼續(xù)經(jīng)雙微導(dǎo)管交替填入5枚彈簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos，MicroPlex 10-2-4-Helical，MicroPlex 10-2-4-Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical），致密栓塞瘤腔： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全閉塞，蒙片可見彈簧圈有一叢環(huán)支撐入大腦中動脈分叉部上干，相當(dāng)于吊腳樓的腳，未影響分叉后血流： <p>術(shù)后患者復(fù)蘇順利，神清語利，四肢活動好。</p><p>吾連夜由赤峰返京，到小區(qū)時已值丑時，望月皎皎，夏風(fēng)熏熏，草木茵茵，心曠神怡。</p> <p>吊腳樓技術(shù)可謂，十年窗下無人問，一舉成名天下知。欲知后事如何，且聽下回分解。</p>