發(fā)熱待查的診斷思路

唐紹宏

“發(fā)熱待查”是什么？ 不明原因發(fā)熱（FUO）又稱發(fā)熱待查，其經(jīng)典定義于 1961 年提出： 發(fā)熱時(shí)間持續(xù) ≥ 3 周； 體溫多次 > 38.3℃； 經(jīng)過(guò) ≥ 1 周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診。 “協(xié)和”經(jīng)驗(yàn) 協(xié)和重點(diǎn)：診斷思路及工具。 診斷思路及工具：詳細(xì)、反復(fù)的病史詢問(wèn)和全面仔細(xì)的體格檢查依舊是確定 FUO 病因的最基本、最重要的方法。 常用的輔助檢查包括：血常規(guī)+末梢血涂片（DC），血培養(yǎng)（須進(jìn)行 3 次），血生化，紅細(xì)胞沉降率（ESR）C 反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、磷酸肌酸激酶（CK）及抗核抗體（ANA）檢測(cè)，血清蛋白電泳，尿常規(guī)及相差鏡檢，尿培養(yǎng)，結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)，骨髓穿刺，胸腹部 CT 等。 如果檢查結(jié)果指向某個(gè)臟器病變，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或活組織檢查。 “華山”修煉 華山重點(diǎn)：病史、查體。 1. 高度重視病史的重要性。 在采集病史時(shí)常常比較重視患者的化驗(yàn)結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)，而忽視了發(fā)熱的規(guī)律、流行病學(xué)接觸史以及發(fā)熱的伴隨癥狀，而這些常常包含了診斷的重要線索。 例如，患者有羊等動(dòng)物的密切接觸史，就應(yīng)警惕布魯菌病可能；有特殊藥物使用史，則應(yīng)該警惕藥物熱。此外，熱型、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間也是很重要的線索。 一般來(lái)說(shuō)，發(fā)熱超過(guò) 2 個(gè)月，則一般感染性疾病的幾率下降，而發(fā)熱超過(guò) 1 年，則感染和腫瘤的幾率下降。 2. 進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。 體格檢查應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面細(xì)致，曾多次在甲周、肛門外生殖器、結(jié)膜等一般體檢容易忽略的部位發(fā)現(xiàn)特征性體征，從而很快明確診斷。 此外，應(yīng)每天對(duì)發(fā)熱待查患者進(jìn)行體格檢查，對(duì)關(guān)鍵體征尤應(yīng)動(dòng)態(tài)跟蹤，新出現(xiàn)以及變化的體征均是極其重要的線索。 3. 將微生物檢測(cè)新技術(shù)運(yùn)用于診斷。 高通量分子檢測(cè)技術(shù)、質(zhì)譜等技術(shù)的發(fā)展使病原學(xué)檢測(cè)有了更多的選擇，為 FUO 中少見(jiàn)、罕見(jiàn)感染病的判斷提供了檢測(cè)方法。 4. 重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值。 仍有 30% 的發(fā)熱待查患者以此明確病因。應(yīng)仔細(xì)判斷活檢部位，往往需要一次或多次活組織檢查方能明確診斷。 5. 結(jié)合臨床實(shí)踐，綜合判斷輔助檢查結(jié)果，既要重視又不盲從。 “華西”觀點(diǎn) 診斷要點(diǎn)：發(fā)熱待查有「三把鑰匙」，分別為熱型、血象、臨床癥狀。不同的熱型對(duì)于發(fā)熱的診斷具有幫助。血象中各類細(xì)胞總數(shù)及分類?？捎糜趨^(qū)分疾病的種類。臨床癥狀則可提示系統(tǒng)定位表現(xiàn)及體征。 患者處理：應(yīng)盡快明確診斷。早期初步處理多為對(duì)癥治療。一般患者在最初幾天可不予特殊藥物，只要其一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可允許臨床醫(yī)生在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行觀察及相關(guān)檢查。 盲目給予特殊治療很難有效，還可影響患者的臨床表現(xiàn)而導(dǎo)致診斷延誤。 FUO 患者的處理誤區(qū)主要是濫用藥物，包括抗菌藥、抗病毒藥甚至抗真菌藥物等。 “同濟(jì)”實(shí)踐 1. 進(jìn)行重復(fù)性動(dòng)態(tài)變化分析化分析，反復(fù)尋找潛在性診斷線索（PDC）。 （1）明確各項(xiàng)代表性指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)性意義，例如：降鈣素原（PCT）、鐵蛋白、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）； （2）明確癥狀和體征動(dòng)態(tài)改變的臨床意義，例如：發(fā)熱與皮疹、關(guān)節(jié)痛、漿膜腔積液等; （3）了解對(duì)退熱藥物反應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化，例如：激素、激素的劑量、激素的種類等。 2. 從發(fā)熱機(jī)制方向進(jìn)行分析。 了解外源性、內(nèi)源性致熱源類型、作用模式的診斷意義。 3. 從免疫發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析。 有 3 種重要免疫細(xì)胞參與發(fā)熱的病理機(jī)制：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞（DC）。病毒和結(jié)核桿菌免疫發(fā)病機(jī)制明顯不同，激發(fā)的免疫反應(yīng)也不盡相同，臨床表現(xiàn)及結(jié)局也不一樣。 內(nèi)源性免疫激動(dòng)劑（包括自身抗原等）激發(fā)的免疫反應(yīng)也顯示出不同的臨床特征。 4. 通過(guò)抗生素療效進(jìn)行判斷分析。 包括抗生素治療時(shí)機(jī)選擇，根據(jù)抗生素治療反應(yīng)對(duì) FUO 診斷進(jìn)行分析，從抗生素療效判斷是否耐藥或不適宜應(yīng)用，并注重從臨床特征變化判斷細(xì)菌的耐藥性。 5. 從疾病發(fā)病過(guò)程出發(fā)進(jìn)行分析。 仔細(xì)并深入了解患者病史中的起病經(jīng)過(guò)，尋找是否有病原體侵入的途徑，從侵入部位判斷病原體的種類，從發(fā)熱特征判斷是否為感染，判斷感染的程度，評(píng)估是否存在細(xì)菌耐藥以及是否需要抗生素治療。 「兩步法」：診斷思路探索性研究 第一步：起病 + 致病菌侵入 起?。褐赴l(fā)熱等癥狀發(fā)生的最初或起始階段以及在此之前的潛伏階段。起始階段持續(xù)時(shí)間為 1 周左右；潛伏階段持續(xù)時(shí)間約 1 - 2 周，特殊病例潛伏時(shí)間可能更長(zhǎng)。更加強(qiáng)調(diào)潛伏階段的診斷意義。 致病菌侵入：分析起病階段致病菌侵入的可能性，尋找起病階段致病菌侵入的途徑。 第二步：動(dòng)態(tài) + 炎癥指標(biāo)積分計(jì)算 動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容： 包括：（1）主要伴隨癥狀及體征的動(dòng)態(tài)變化；（2）各項(xiàng)主要炎癥指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；（3）對(duì)退熱藥物反應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化；（4）影像學(xué)等特殊檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化。 炎癥指標(biāo)積分： 主要炎癥指標(biāo)包括：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類；（2）紅細(xì)胞沉降率；（3）C 反應(yīng)蛋白；（4）抗鏈球菌溶血素 O；（5）乳酸脫氫酶；（6）血清鐵蛋白。 其他重要指標(biāo)包括：（1）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；（2）抗核抗體；（3）類風(fēng)濕因子；（4）降鈣素原；（5）結(jié)核感染 T 細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)。 還有重要的診斷線索包括：（1）肝脾腫大；（2）多漿膜腔積液；（3）淺表及深部淋巴結(jié)腫大；（4）肌肉酸痛；（5）體重減輕；（6）激素退熱效果及時(shí)間。 最終診斷的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 若起病 + 致病菌侵入（+）且炎癥積分（+），可判定為感染性疾病; 若起病+致病菌侵入（+/-）且炎癥積分（+/-），則判定為感染性疾?。咳羝鸩?致病菌侵入（-）且炎癥積分（-），則判定為非感染性疾病。

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