<h3>看《哪吒之魔童降世》的時(shí)候，吾數(shù)次老淚縱橫，在哪吒“我命由我不由天”的怒吼聲中，吾就想：太乙真人用乾坤圈封印魔丸，像不像吾等用彈簧圈封印動(dòng)脈瘤？</h3> <h3>不蹭哪吒的熱度了，繼續(xù)封印動(dòng)脈瘤，本回書(shū)專封大型動(dòng)脈瘤：</h3> 花開(kāi)兩朵，各表一枝，先表未破裂大型動(dòng)脈瘤：<br>例1，女，61歲，因頭外傷后行腦CT和MRA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1周于2017年7月16日收入院。于2017年7月18日行DSA診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（垂體上動(dòng)脈瘤），瘤體12.85 mm×11.03 mm×12.87 mm，頸寬5.81 mm：<br> 2017年7月27日行介入治療，應(yīng)用支架結(jié)合雙微管技術(shù)。6F Navien中間導(dǎo)管在長(zhǎng)鞘支撐下抵達(dá)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段，工作位路圖下，三套微導(dǎo)管分別在ASAHI-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)Navien送入，PROWLER SELECT PLUS支架導(dǎo)管（紅箭）送入左側(cè)大腦中動(dòng)脈，第一根Echelon-10微導(dǎo)管（45度預(yù)塑形，綠線）淺置于瘤腔流入道，第二根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成大C型，藍(lán)線）深置于瘤腔流出道： 先經(jīng)兩根Echelon-10微導(dǎo)管交替、依次向瘤腔內(nèi)送入8枚彈簧圈（MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-12-43-Cosmos Complex，MicroPlex 10-10-36-Cosmos Complex，MicroPlex 10-9-33-Cosmos Complex，MicroPlex 10-9-33-Cosmos Complex，MicroPlex 10-8-25-Cosmos Complex，MicroPlex 10-8-25-Cosmos Complex，MicroPlex 10-8-18-Cosmos Complex）： 此時(shí)跨瘤頸釋放EnterPrise 4.5-28支架，在支架保護(hù)下封閉瘤頸，繼續(xù)經(jīng)兩根Echelon-10微導(dǎo)管交替、依次送入3枚彈簧圈（MicroPlex 10-7-22-Cosmos Complex，QC-4-8-3D，QC-3-6-3D），完全封閉瘤頸，部分彈簧圈逸入載瘤動(dòng)脈，呈馬鞍狀被壓在支架外面： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，載瘤動(dòng)脈暢通： 術(shù)后半年（2018年1月18日）復(fù)查DSA未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)： <h3>討論：像這種頸內(nèi)動(dòng)脈床突段的大動(dòng)脈瘤，密網(wǎng)支架是絕對(duì)適應(yīng)癥。但2017年適值進(jìn)口Pipeline密網(wǎng)支架在內(nèi)地?cái)嘭洠鴩?guó)產(chǎn)Tubridge密網(wǎng)支架尚未上市，所以無(wú)奈選擇了普通支架輔助栓塞的方案。由于普通支架起不到充分的血流導(dǎo)向和愈合瘤頸的作用，所以瘤腔的致密栓塞是預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。如何實(shí)現(xiàn)瘤腔的致密栓塞？——雙微導(dǎo)管技術(shù)！兩根微導(dǎo)管一淺一深置于瘤腔內(nèi)，淺者位于瘤腔流入道，深者鉤到瘤腔流出道，交替送入彈簧圈，不難實(shí)現(xiàn)瘤腔的致密、均勻填塞。該瘤瘤體12.85 mm×11.03 mm×12.87 mm，首枚彈簧圈選取16 mm的超大直徑和52 cm的超長(zhǎng)長(zhǎng)度，輸送進(jìn)瘤毫無(wú)阻力，可見(jiàn)對(duì)于大型動(dòng)脈瘤，以動(dòng)脈瘤短徑的1.5倍（11 mm×1.5=16.5 mm）為參考標(biāo)準(zhǔn)選取首枚彈簧圈的直徑是合理的。最后封閉瘤頸的彈簧圈部分逸入載瘤動(dòng)脈，呈馬鞍狀被壓在支架外壁，目的是在瘤頸處形成人工密網(wǎng)的覆蓋效應(yīng)，有利于瘤頸愈合。不妨計(jì)算一下栓塞體積比：</h3><h3>動(dòng)脈瘤體積≈12.85×11.03×12.87×π÷6=955.12 mm3</h3><h3>彈簧圈總體積=55.4+42.71+117.72+6.33+4.02=226.18 mm3</h3><h3>栓塞體積比=226.18÷955.12=23.7%</h3><h3>雖然栓塞體積比沒(méi)超過(guò)30%，但瘤頸的嚴(yán)密封閉使遠(yuǎn)期效果得到保證。</h3> 在這里容我就“大圈技術(shù)”多費(fèi)些筆墨，所謂“大圈技術(shù)”，是指始終或大部分用超大超長(zhǎng)的彈簧圈來(lái)填塞動(dòng)脈瘤，甚至首枚彈簧圈的直徑遠(yuǎn)超動(dòng)脈瘤的短徑，其原理是大長(zhǎng)圈能夠緊貼動(dòng)脈瘤壁向心性折疊、交織、盤(pán)旋，不僅有利于瘤腔的致密填塞，同時(shí)能在瘤頸處形成足夠金屬密度的覆蓋，其目的仍然是提高動(dòng)脈瘤的栓塞體積比，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，同時(shí)符合中國(guó)國(guó)情——省錢(qián)！所以這是一種具有中國(guó)特色的栓塞技術(shù)。但此技術(shù)伴發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的操作風(fēng)險(xiǎn)也是增加的，要求術(shù)者有足夠豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠通過(guò)對(duì)彈簧圈輸送阻力的準(zhǔn)確感觸來(lái)相應(yīng)調(diào)整微導(dǎo)管頭的位置，所以，新手慎用！ 現(xiàn)如今密網(wǎng)支架，包括進(jìn)口Pipeline和國(guó)產(chǎn)Tubridge，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)遍地開(kāi)花，所以對(duì)大型動(dòng)脈瘤來(lái)講，治療策略已由原來(lái)的普通支架輔助彈簧圈技術(shù)演變?yōu)楝F(xiàn)在的彈簧圈輔助密網(wǎng)支架技術(shù)，甚至彈簧圈已經(jīng)不是必需的，只需單純置放密網(wǎng)支架足矣！換言之，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療理念，已由處理動(dòng)脈瘤本身，發(fā)展為載瘤動(dòng)脈的重塑。但是，至少在以下幾種情況，在使用密網(wǎng)支架的同時(shí)，仍然有彈簧圈的用武之地：<br>① 動(dòng)脈瘤瘤頸過(guò)寬，為防止密網(wǎng)支架塌陷入瘤腔，瘤腔內(nèi)需要填入彈簧圈做支撐；<br>② “噴射征”，即血流噴射入瘤，填塞彈簧圈有助于預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)后遲發(fā)破裂；<br>③ 動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，有破裂史；<br>④ 對(duì)于大型動(dòng)脈瘤，輔以彈簧圈填塞瘤腔，有助于促進(jìn)瘤頸早期愈合。<br><br>以下均為彈簧圈輔助密網(wǎng)支架的示例：<br>例2，女，72歲，因體檢行腦MRI和CTA示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤收入院，于2019年7月30日行介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)垂體上動(dòng)脈瘤，瘤體13.4 mm×13.9 mm×13.9 mm，頸寬5.3 mm：<br> 左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影動(dòng)脈早期可見(jiàn)“噴射征”（紅箭）： 先經(jīng)Marksman支架導(dǎo)管跨瘤頸釋放密網(wǎng)支架（Pipeline Flex Embolization Device，PED-4.5 mm-16 mm，紅箭），再經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的微導(dǎo)管依次送入4枚彈簧圈（MicroPlex 18-16-52-Cosmos Complex，MicroPlex 18-14-51-Cosmos Complex，MicroPlex 18-11-39-Cosmos Complex，APB-6-20-HX-SS）： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示“噴射征”消除，瘤頸殘留，希望能夠盡早愈合： 討論：頭3枚彈簧圈之所以選取Cosmos，是因?yàn)樵摲N彈簧圈能夠提供更粗的一級(jí)螺旋（18系列）和更長(zhǎng)的長(zhǎng)度，以更經(jīng)濟(jì)地提高栓塞體積比，體現(xiàn)了“多快好省”的中國(guó)特色。這4枚彈簧圈提供了多大的栓塞體積比呢？讓我們計(jì)算一下：<br>動(dòng)脈瘤體積=13.4×13.9×13.9×π÷6=1355.6 mm3<br>彈簧圈總體積=55.4+89.38+13.4=158.18 mm3<br>栓塞體積比=158.18÷1355.6=11.7%<br> <h3>11.7%的栓塞體積比顯然達(dá)不到致密栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，但是，有密網(wǎng)支架作為后盾，栓塞體積比已經(jīng)不重要了。</h3> 例3，女，45歲，因體檢行腦MRI和CTA示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤收入院，于2018年7月15日行介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左側(cè)垂體上動(dòng)脈瘤，瘤體13.5 mm×14.7 mm，頸寬10 mm： 左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位路圖下，Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Marksman支架導(dǎo)管成袢通過(guò)瘤腔，進(jìn)入遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈： 將Marksman支架導(dǎo)管解袢、拉直： 經(jīng)Marksman送入密網(wǎng)支架（Pipeline Flex Embolization Device，PED-4.25 mm-30 mm，紅箭），并跨瘤頸釋放： 經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的微導(dǎo)管先后送入5枚彈簧圈（QC-22-50-3D，QC-22-50-3D，QC-20-50-3D，QC-20-50-3D，QC-20-50-3D）： 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤大部栓塞： 討論：該例與例2如出一轍，只是瘤體稍大，瘤頸更寬，該例手術(shù)看點(diǎn)主要有三：① 采取了更為激進(jìn)的“大圈技術(shù)”；② 因瘤頸寬達(dá)1 cm，故選取了30 mm的長(zhǎng)支架，以便支架兩端錨定更穩(wěn)固，防止支架陷入瘤腔；③ 對(duì)于大型和巨大型動(dòng)脈瘤，支架導(dǎo)管的成袢和解袢操作是必須掌握的基本技術(shù)。因?yàn)槲覀兊挠懻撝攸c(diǎn)是彈簧圈的選擇，所以后兩點(diǎn)似乎跑題了，點(diǎn)到為止。 例4，男，36歲，因頭痛半年，行CTA示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤收入院，于2018年4月16日行介入治療。術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段、海綿竇段全程梭形擴(kuò)張并大動(dòng)脈瘤形成，瘤體22.6 mm×18.2 mm： Marksman支架導(dǎo)管越過(guò)動(dòng)脈瘤進(jìn)入右MCA M1段： 釋放第一個(gè)密網(wǎng)支架（Pipeline Flex Embolization Device，PED-5.0 mm-25 mm，紅箭）（本想選用最長(zhǎng)的35 mm的密網(wǎng)支架，沒(méi)有）： 支架釋放后明顯縮短，只覆蓋住右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段遠(yuǎn)心端的擴(kuò)張，支架尾端根本沒(méi)搭住近心端的大瘤。把Marks導(dǎo)管順進(jìn)支架內(nèi)部，準(zhǔn)備疊放第二個(gè)支架： 但在放第二個(gè)Pipeline支架（5.0-25）時(shí)，整個(gè)Marksman導(dǎo)管成袢陷入瘤腔，只好將Marksman回撤，將第二個(gè)支架（紅箭，紅線）釋放在載瘤動(dòng)脈近心端。第二個(gè)支架和第一個(gè)支架（藍(lán)箭，藍(lán)線）隔瘤相望： 將Marksman導(dǎo)管經(jīng)第二個(gè)支架和第一個(gè)支架內(nèi)部引導(dǎo)至右頸內(nèi)動(dòng)脈末端，導(dǎo)管在瘤腔內(nèi)成袢： 將第三個(gè)Pipeline支架（5.0-20）經(jīng)過(guò)成袢的導(dǎo)管送入頸內(nèi)動(dòng)脈末端后，緩撤導(dǎo)管使成袢拉直： 開(kāi)始釋放第三個(gè)支架： 第三個(gè)支架完全釋放后跟前兩個(gè)支架橋接成隧道，貼壁不良： Synchro-14微導(dǎo)絲在支架"隧道"內(nèi)弓背前進(jìn)、按摩，加強(qiáng)支架間的貼合： 至此，第三個(gè)支架（綠線）嵌套在第一個(gè)支架（藍(lán)線）和第二個(gè)支架（紅線）內(nèi)部，三個(gè)支架橋接成隧道，示意圖如下： 海底隧道大概就是這么煉成的吧？ 經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的Echelon 10微導(dǎo)管填入5枚彈簧圈（QC-22-50-3D，QC-20-50-3D，MicroPlex 18-18-59-Cosmos Complex，MicroPlex 18-18-59-Cosmos Complex，Jasper-10-30-1D），疏松栓塞瘤腔： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影顯示動(dòng)脈瘤大部栓塞： 術(shù)后3個(gè)半月（2018年8月2日）復(fù)查DSA，右頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影顯示動(dòng)脈瘤愈合，載瘤動(dòng)脈輪廓基本恢復(fù)正常： 討論：彈簧圈不是我們的焦點(diǎn)嗎？為什么密網(wǎng)支架又喧賓奪主了呢？顯然，對(duì)于大型或巨大動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療，密網(wǎng)支架已經(jīng)是繞不過(guò)去的話題了；彈簧圈可能也是重要的，但已經(jīng)淪落到輔助地位了。該例動(dòng)脈瘤起源于夾層，一長(zhǎng)段載瘤動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)異常，填入彈簧圈的目的是固定密網(wǎng)支架和促進(jìn)夾層愈合。術(shù)中除應(yīng)用到美敦力和MicroVention公司的進(jìn)口彈簧圈以外，還用到了加奇公司的國(guó)產(chǎn)彈簧圈。加奇Jasper彈簧圈是最早的國(guó)貨產(chǎn)品，值得濃墨重彩寫(xiě)一筆： 花開(kāi)兩朵，各表一枝，本回書(shū)表的是未破裂的大型動(dòng)脈瘤，那么破裂的大型動(dòng)脈瘤又該如之奈何？下回再表。 <h3>鳴謝：加奇公司張揚(yáng)，趙欣</h3>