<h3>李白通篇對舞刀弄劍的游俠不吝溢美之詞，卻在結(jié)尾對著經(jīng)立說的揚雄難掩鄙視之情，這不是典型的文人相輕嗎？說起文人，迄今我也不清楚醫(yī)生到底算不算文人，若說算，醫(yī)學(xué)院校卻歸屬理工類；若說不算，醫(yī)生卻一輩子都要跟文字較勁，不只讀文字，還要寫文字，不只用漢語寫，還要用英語寫。</h3> 書歸正傳，繼續(xù)碼字，本回寫中型動脈瘤： 例1，女，76歲，因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤于2019年7月12日收入院，于7月24日行介入治療。<br><br>術(shù)前右頸內(nèi)動脈造影三維重建示右側(cè)后交通動脈瘤，后交通動脈發(fā)達(dá)，起自動脈瘤頸近心端：<br> 測量瘤體5.4 mm×7.9 mm，頸寬9.4 mm，呈扁平狀： 左椎動脈造影正位基底動脈尖只見雙側(cè)小腦上動脈顯影，未見雙側(cè)大腦后動脈顯影，提示為胚胎性大腦后動脈： 右側(cè)頸內(nèi)動脈工作位（左斜82°+ 湯33°）二維造影顯示后交通動脈瘤頸包繞擴張的頸內(nèi)動脈末端，后交通動脈起自瘤頸近心端，連接胚胎性大腦后動脈： 擬使用支架結(jié)合多微管技術(shù)，右頸內(nèi)動脈工作位路圖下，Excelsior XT-27支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)6F Navien中間導(dǎo)管送入右頸內(nèi)動脈，并超選入右側(cè)大腦中動脈；第一根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成豬尾形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入瘤腔下部；經(jīng)XT-27支架導(dǎo)管送入NeuroForm EZ支架（4.0-30），跨瘤頸釋放于右側(cè)大腦中動脈M1段-頸內(nèi)動脈床突段，壓住第一根Echelon-10微導(dǎo)管： 第二根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越支架網(wǎng)眼進入瘤腔中部；第三根Echelon-10微導(dǎo)管（直頭）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿越支架網(wǎng)眼進入瘤腔上部；至此，三根Echelon-10微導(dǎo)管到位： 在支架保護下，經(jīng)三根不同指向的微導(dǎo)管依次交替填入13枚彈簧圈（QC-7-20-3D,6-20-3D,4-12-3D,3-8-3D,3-8-3D,3-8-3D,3-8-HELIX,2-4-3D,2-4-3D,2-4-HELIX,2-4-HELIX,1.5-4-HELIX,1.5-4-HELIX）： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈工作位造影顯示動脈瘤完全栓塞，后交通動脈血流暢通，蒙片可見有幾環(huán)彈簧圈突入后交通動脈壺腹內(nèi)，但未影響血流： 術(shù)后右頸內(nèi)動脈正位造影： 討論：該瘤大小5.4 mm×7.9 mm，頸寬9.4 mm，呈扁平狀，包繞擴張的頸內(nèi)動脈末端，頭兩枚彈簧圈分別選取7 mm和6 mm的直徑，約相當(dāng)于動脈瘤長徑和短徑的平均值，可在支架的限制下滿意成籃。后續(xù)選擇較小直徑的彈簧圈，經(jīng)三根微導(dǎo)管交替填入，實現(xiàn)了分區(qū)致密填塞動脈瘤的同時保持后交通壺腹和胚胎性大腦后動脈的暢通。之所以使用NeuroForm EZ支架，是因為該支架為開環(huán)支架，在口徑粗細(xì)不均的迂曲動脈內(nèi)能達(dá)到良好貼壁。 例2，女，61歲，因突發(fā)昏迷1小時于2014年2月28日收入院。查體：神志模糊，躁動，失語，頸抵抗，左側(cè)自主活動好，右側(cè)稍差，肌力檢查不合作。當(dāng)日腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血： CTA示左側(cè)垂體上動脈瘤： 2014年3月5日行DSA+介入治療，術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影三維重建顯示左側(cè)垂體上動脈瘤，瘤體7.7 mm×9.5 mm，頸寬7.3 mm： 應(yīng)用支架結(jié)合雙微管技術(shù)，在EnterPrise支架（4.5-28）輔助下，經(jīng)雙微管依次交替送入14枚彈簧圈（QC-7-20-3D,7-30-HELIX,5-15-3D,5-15-3D,4-12-3D,4-12-3D,3-8-3D,3-8-3D,3-8-HELIX,2-8-HELIX,2-8-HELIX,2-6-HELIX,2-6-3D,2-6-HELIX），完全栓塞動脈瘤： 討論：該瘤大小7.7 mm×9.5 mm，頸寬7.3 mm，首枚彈簧圈選取7 mm的直徑，稍小于動脈瘤短徑，但第二枚彈簧圈繼續(xù)選取直徑7 mm的二維長圈，頭兩枚彈簧圈相互推擠、相互纏繞，達(dá)到滿意成籃。雙微管技術(shù)的目的是利用管頭的不同位置，將彈簧圈輸送到瘤腔不同區(qū)域，最終實現(xiàn)動脈瘤的致密、均勻栓塞，此乃降低動脈瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率之關(guān)鍵。 例3，女，81歲，因突發(fā)頭痛4小時于2019年2月5日收入院。高血壓病史10年；冠心病11年，曾行冠脈搭橋手術(shù)；Ⅱ型糖尿病20年。查體：神清語利，頸強2橫指，余陰性。當(dāng)日腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血： 2月7日急診行DSA示基底動脈頂端動脈瘤，一期行介入治療。術(shù)前左椎動脈造影三維重建示動脈瘤呈葫蘆狀，瘤體7.3 mm×7.5 mm，頸寬5.4 mm： 擬行球囊再塑形技術(shù)治療： 左椎動脈正側(cè)位路圖下，Asahi-10微導(dǎo)絲攜HyperForm 4-7封堵球囊系統(tǒng)經(jīng)左椎動脈進入基底動脈，微導(dǎo)絲越過瘤開口抵達(dá)左側(cè)大腦后動脈P3段，球囊跨瘤開口放置；Traxcess-14微導(dǎo)絲攜Echelon-10（直頭）微導(dǎo)管超選入瘤腔，管頭深達(dá)子瘤。未充盈球囊，經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管送入首枚彈簧圈（QC-3-6-3D），彈簧圈部分?jǐn)D入子瘤，大部分貼在母瘤后上壁，管頭被頂入母瘤： 充盈球囊保護瘤開口，經(jīng)Echelon-10微導(dǎo)管向母瘤內(nèi)依次填入4枚彈簧圈（QC-6-15-3D，5-20-HELIX，3-8-3D，2-4-3D） 蒙片看，瘤體兩側(cè)仍空虛： 撤出Echelon-10微導(dǎo)管，將其頭端熱塑成S形，在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新超選入瘤腔左前部，填入3枚彈簧圈（QC-2-4-3D，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX），填塞時球囊未充盈： 再次撤出Echelon-10微導(dǎo)管，在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新超選入瘤腔右前部，填入3枚彈簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical），填塞時球囊未充盈，此時管頭被頂出，準(zhǔn)備結(jié)束戰(zhàn)斗： 術(shù)后左椎動脈正、側(cè)位造影顯示動脈瘤完全栓塞，基底動脈頂端四分支暢通無阻；蒙片顯示致密鑄型的彈簧圈團，有兩個小環(huán)落入基底動脈尖，但位置穩(wěn)定，不隨血流漂動，未影響血流： <h3>討論：這是一個球囊再塑形輔助下分區(qū)栓塞動脈瘤的典型案例，具體思路和手術(shù)步驟詳見以前推文</h3><h3> <a href="http://www.h-ceramic.com.cn/1whwi862" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>一點都不圓潤，接著盤！</a><br><br></h3><h3>簡述一下栓塞過程，瘤體7.3 mm×7.5 mm，頂端有子瘤，第1步，填子瘤（紅區(qū)），應(yīng)用一枚較小的QC-3-6-3D彈簧圈；第2步，球囊輔助下填母瘤主體（藍(lán)區(qū)），并瘤頸成籃，應(yīng)用到QC-6-15-3D，5-20-HELIX，3-8-3D，2-4-3D四枚彈簧圈；第3步，填母瘤左前部（黃區(qū)），應(yīng)用QC-2-4-3D，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX三枚微小彈簧圈；第4步，填母瘤右前部（綠區(qū)），應(yīng)用QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical三枚微小彈簧圈。因為動脈瘤為破裂性，形態(tài)不規(guī)整，因此彈簧圈在規(guī)格的選擇上較為保守，以避免對瘤壁的過度刺激。<br></h3> 例4，女，53歲，因突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐41小時于2018年9月4日收入院，算了，偷個懶不碼字了，直接把病歷拍照了： 2018年9月12日行介入治療，左椎動脈造影顯示基底動脈頂端動脈瘤，瘤體5.89 mm×7.92 mm，頸寬8.03 mm： 擬T型支架結(jié)合彈簧圈治療： 左椎動脈正位路圖下，一根Echelon-10微導(dǎo)管進入左側(cè)大腦后動脈P2段，備放支架；另外兩根微導(dǎo)管（Echelon-10+Headway-17）進入瘤腔，各送入一枚彈簧圈（APB-6-20-3D，APB-4-12-3D），圈大部分蓄積在子瘤內(nèi)，少部分交織在母瘤內(nèi)成籃： 經(jīng)第一根Echelon-10微導(dǎo)管送入LEO＋baby支架（2.5-18），使之橫行釋放在左側(cè)大腦后動脈P1-P2段內(nèi)，支架尾部覆蓋瘤頸左側(cè)半；隨后將該微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入右側(cè)大腦后動脈P2段，備放第二枚支架： 繼續(xù)經(jīng)瘤腔內(nèi)的雙微管交替填入5枚彈簧圈（QC-3-8-3D，QC-2-8-Helix，QC-2-8-Helix，APB-2-8-Helix，QC-2-6-Helix），造影可見瘤腔栓塞滿意，瘤頸右側(cè)角殘留： 撤出瘤腔內(nèi)的Headway-17微導(dǎo)管，將瘤腔內(nèi)的Echelon-10微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下調(diào)整到瘤頸右側(cè)角空虛處： 經(jīng)預(yù)置于右側(cè)大腦后動脈P2段內(nèi)的Echelon-10微導(dǎo)管送入第二枚LEO＋baby支架（2.5-18），跨瘤頸右側(cè)半釋放于右側(cè)PCA P1段-基底動脈上段內(nèi)，在第二枚支架保護下，向瘤頸右側(cè)角依次送入3枚彈簧圈（QC-2-4-3D，1.5-4-HELIX，1.5-3-HELIX）： 術(shù)后左椎動脈正、側(cè)位造影顯示動脈瘤完全栓塞，基底動脈尖四分支暢通無阻： 術(shù)后半年復(fù)查造影未見復(fù)發(fā)： <h3>討論：這是一個T型支架輔助下分區(qū)栓塞動脈瘤的典型案例，具體思路和手術(shù)步驟詳見以前推文</h3><h3><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/1lllc7zu" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>T型支架系列之基底動脈頂端動脈瘤覆滅記</a><br><br></h3><h3>該瘤瘤體5.89 mm×7.92 mm，頸寬8.03 mm，屬絕對寬頸動脈瘤，首枚彈簧圈選取6 mm的直徑是合理的，后續(xù)彈簧圈在T型支架的保護下先后栓塞母瘤主體和瘤頸右側(cè)角。<br></h3> 例5，女性，67歲，因間斷頭痛2年，體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤3個月收入院，于2019年8月22日行介入治療。術(shù)前左頸內(nèi)動脈造影顯示左側(cè)前交通動脈瘤： <h3>左頸內(nèi)動脈三維重建測量，瘤體9.4 mm×9.9 mm×9.5 mm，頸寬7.7 mm，瘤頸整體包繞左側(cè)大腦前動脈A1-A2交界處；A2段直徑2.3 mm，A1段直徑2.6 mm：</h3> <h3>像這種瘤，如果普通支架結(jié)合彈簧圈治療，勢必復(fù)發(fā)率很高，別忘了，我們有新式武器密網(wǎng)支架啊，何足懼哉？拍板了，密網(wǎng)支架結(jié)合彈簧圈方案！<br><br>6F 90 cm長鞘（COOK）+5F Navien同軸送入左頸內(nèi)動脈，Echelon-10微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲（200 cm）引導(dǎo)下送入左大腦前動脈A1段，在瘤腔內(nèi)成袢，越過動脈瘤進入遠(yuǎn)端的A3段，拉直成袢，撤出Synchro-14微導(dǎo)絲（200 cm），將Synchro-14交換型微導(dǎo)絲（300 cm）送入Echelon-10微導(dǎo)管，撤離Echelon-10微導(dǎo)管，留置Synchro-14交換型微導(dǎo)絲于左前動脈內(nèi)；再用Synchro-14微導(dǎo)絲（200 cm）引導(dǎo)Echelon-10微導(dǎo)管進入瘤腔，管頭置于瘤頸處，向瘤腔內(nèi)依次填入兩枚彈簧圈（均為MicroPlex 18-11-39-Cosmos Complex）：<br></h3> 撤出Echelon-10微導(dǎo)管，經(jīng)預(yù)置于前動脈內(nèi)的交換型Synchro-14微導(dǎo)絲交換入Marksman支架導(dǎo)管，經(jīng)Marksman導(dǎo)管送入Pipeline密網(wǎng)支架（2.5-18），跨瘤開口釋放于左側(cè)前動脈A2-A1段內(nèi)： 術(shù)后左頸內(nèi)動脈左斜76°造影和蒙片顯示動脈瘤部分栓塞，支架位置適宜： <h3>討論：該瘤既然選用密網(wǎng)支架方案了，就不需要致密填塞瘤腔和瘤頸了。瘤體直徑約1 cm，兩枚彈簧圈均選用了直徑11 mm、長度39 cm的超大超長規(guī)格。輸送彈簧圈時管頭不要深入瘤腔，就在瘤頸處“投送”，以避免彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)。兩枚彈簧圈的一級螺旋均為最粗的18系列，總長度78 cm，其目的是在不增加占位效應(yīng)的同時，適度填塞瘤腔，有助于促進瘤腔內(nèi)血栓形成，加速密網(wǎng)支架對瘤開口的愈合效應(yīng)，也能在一定程度上預(yù)防密網(wǎng)支架術(shù)后動脈瘤破裂出血的并發(fā)癥。<br><br>那么，大家會好奇，包括我也好奇，這倆大圈能提供多大的栓塞體積比呢？其實既然已經(jīng)置入了密網(wǎng)支架，動脈瘤的栓塞體積比也就沒那么重要了，但還是讓我們計算一下，純屬好奇，純屬好奇！</h3><h3><br></h3><h3>動脈瘤體積的計算就自力更生了，按照多田公式，動脈瘤體積≈長×寬×高÷2= 9.4×9.5×9.9÷2= 442.035 mm3<br><br>彈簧圈體積的計算還要麻煩那個神秘的網(wǎng)站 <a href="http://www.angiocalc.com" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>http://www.angiocalc.com</a><br>得出這兩枚彈簧圈的總體積為77.47 mm3：</h3> <h3>則栓塞體積比＝ 77.47÷442.035= 17.5%，看來還真沒那么致密，當(dāng)然，也沒必要致密。</h3><h3><br></h3><h3>最后啰嗦幾句，本例手術(shù)利用Synchro-14交換型微導(dǎo)絲一通神操作，目的是避免對側(cè)股動脈穿刺再上一根導(dǎo)引導(dǎo)管。無論5F還是6F Navien中間導(dǎo)管都無法同時行進Marksman + Echelon-10兩根導(dǎo)管，所以在使用密網(wǎng)支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)的時候，常規(guī)應(yīng)該雙側(cè)股動脈穿刺上兩套輸送系統(tǒng)，一套是Navien系統(tǒng)用于置放密網(wǎng)支架，一套是普通導(dǎo)引導(dǎo)管系統(tǒng)用于栓塞動脈瘤。但5F Navien是可以同時容納一根Echelon-10微導(dǎo)管和一根交換型微導(dǎo)絲的，采取先栓動脈瘤、后借助預(yù)置的交換型微導(dǎo)絲置放密網(wǎng)支架的策略，就避免了常規(guī)上兩套輸送系統(tǒng)的麻煩。<br></h3> 關(guān)于中型動脈瘤彈簧圈的選擇就講到這里吧，有道是條條大路皆通羅馬，千舉萬變不離其宗，下回書講大型動脈瘤。