<h3>不敢暴虎，不敢馮河。人知其一，莫知其他。戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰。</h3><h3> ——《詩(shī)經(jīng)·小雅·小旻》</h3><h3>溫溫恭人，如集于木。惴惴小心，如臨于谷。戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰。</h3><h3> ——《詩(shī)經(jīng)·小雅·小宛》</h3><h3><br></h3><h3>兩首詩(shī)各寥寥二十余字，就有八個(gè)字重復(fù)，估計(jì)擱到今天，根本過不了論文查重這一關(guān)。古人的事情咱就不追究了，這里要說的是，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，惴惴小心，如臨深淵，如履薄冰，分明就是形容偶們?cè)谒ㄈ麆?dòng)脈瘤時(shí)的心態(tài)啊！</h3> <h3>閑言碎語不忽悠，繼續(xù)收拾動(dòng)脈瘤。上回講的是前交通部位的小型動(dòng)脈瘤，今回講其它部位的小型動(dòng)脈瘤。</h3> <p>例4，患者，男，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，于2019年7月30日行介入治療。</p><p><br>右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建圖像如下：</p> <h3>右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（右斜42°＋瓦23°）測(cè)量，瘤頸寬7.7 mm，瘤體3.2 mm×5.8 mm：</h3> 工作位平旋90°（右斜132°）測(cè)量瘤厚5.6 mm： 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位二維造影： 支架結(jié)合雙微管技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，經(jīng)Headway-21支架導(dǎo)管送入LVIS支架（3.5-20），跨瘤頸釋放于右側(cè)中動(dòng)脈分叉后中干-M1段內(nèi)，瘤頸處推成燈籠狀，以保護(hù)分叉后下干： 在支架保護(hù)下，經(jīng)雙微管交替送入7枚彈簧圈（APB-4-6-3D-SS，APB-4-8-3D-SS，APB-2.5-6-3D-ES，APB-2-8-HX-ES，APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES），分區(qū)栓塞動(dòng)脈瘤： <h3>術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈及各分支血流暢通：</h3> <h3>討論：該瘤大小3.2 mm×5.8 mm×5.6 mm，短徑僅3.2 mm，但瘤頸寬達(dá)7.7 mm，屬于絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，甚至接近梭形動(dòng)脈瘤的形態(tài)。頭兩枚彈簧圈選擇4 mm的較大直徑，超出了動(dòng)脈瘤的短徑，其目的是在支架的保護(hù)下對(duì)寬瘤頸提供更多的彈簧圈覆蓋。另外，APB彈簧圈都是超軟材質(zhì)的，對(duì)于特定動(dòng)脈瘤選擇稍大一些的規(guī)格也是安全的。</h3><h3><br>該瘤最后的栓塞體積比是多少呢？讓我們?cè)俅蔚卿浤莻€(gè)神秘的網(wǎng)站<a href="http://www.angiocalc.com" target="_blank" class="link"><i class="iconfont icon-iconfontlink"> </i>http://www.angiocalc.com</a><br><br></h3><h3>計(jì)算動(dòng)脈瘤體積：54.42 mm3</h3> 計(jì)算彈簧圈總體積：15.37+9.38=24.75 mm3 動(dòng)脈瘤栓塞體積比=24.75÷54.42=45.5%，嗯哼，相當(dāng)滿意了！ 例5，女，71歲，因“突發(fā)頭痛3小時(shí)”于2017年9月16日收入院。高血壓病史數(shù)年。查體：神清語利（商務(wù)印書館新版《漢語成語小詞典》將納入這個(gè)成語），頸強(qiáng)3橫指，余陰性。當(dāng)日腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血： 2017年9月17日急診行全腦DSA+介入治療。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，三維重建圖像測(cè)量，瘤頸寬5.42 mm，瘤體3.40 mm×5.51 mm： 眼尖的同學(xué)應(yīng)該注意到了，我是按照紅線測(cè)量瘤頸，而不是按照綠線測(cè)量瘤頸，為什么？因?yàn)榧t線和綠線的夾角部分是后交通動(dòng)脈壺腹： 工作位路圖下，將LVIS支架（3.5-15）跨瘤頸釋放于大腦中動(dòng)脈起始部和頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，在支架保護(hù)下，經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的Echelon-10微導(dǎo)管依次送入9枚彈簧圈（MicroPlex 10-4-8-Cosmos Complex，MicroPlex 10-3-6-Comos Complex，QC-2-6-3D，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical）： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，右側(cè)后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈（非胚胎性）仍然顯影： <h3>討論：該瘤大小3.40 mm×5.51 mm，頸寬5.42 mm，絕對(duì)寬頸，呈倒錐形。首枚彈簧圈直徑選取4 mm，超過動(dòng)脈瘤短徑，較大的彈簧圈有利于在支架保護(hù)下盡量覆蓋瘤頸；最后的6枚彈簧圈均為直徑1.5和1 mm的超小彈簧圈，其目的仍然是在小網(wǎng)孔支架的保護(hù)下嚴(yán)密封閉瘤頸，特別是要把瘤頸遠(yuǎn)心角（血流流入道）楔形封閉，這里是動(dòng)脈瘤最容易復(fù)發(fā)之處。</h3><h3><br>在栓塞后交通動(dòng)脈瘤時(shí)，必須要關(guān)注患側(cè)大腦后動(dòng)脈是否為胚胎性，如果為胚胎性，則必須保留后交通動(dòng)脈壺腹；如果不是胚胎性，則后交通動(dòng)脈開口是可以封閉的，不需要刻意保留。該患者的患側(cè)大腦后動(dòng)脈不是胚胎性的，因?yàn)樾g(shù)前左椎動(dòng)脈正位造影可以看到患側(cè)大腦后動(dòng)脈的顯影（紅箭）：<br></h3> <h3>當(dāng)然，栓塞后交通動(dòng)脈瘤包括前交通動(dòng)脈瘤的最高境界是，既實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤的致密栓塞，又保留了患者先天性Willis環(huán)的完整，嗯哼，本例已臻此境界了！</h3> 例6，患者，女，65歲，體檢行頭部CTA發(fā)現(xiàn)右側(cè)垂體上動(dòng)脈瘤： 2019年8月14日行全腦DSA+介入治療，術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建測(cè)量，瘤頸寬5.29 mm，瘤體4.66 mm×5.75 mm×5.17 mm： 擬行支架結(jié)合雙微管技術(shù)栓塞，Headway-21支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈，第一根Headway-17微導(dǎo)管（頭端塑成C形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入瘤腔，重點(diǎn)栓塞流入道（藍(lán)框區(qū)域）；第二根Headway-17微導(dǎo)管（頭端塑成豬尾形）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入瘤腔，重點(diǎn)栓塞流出道（綠框區(qū)域）： 跨瘤頸釋放LVIS支架（3.5-20）： 在支架保護(hù)下，經(jīng)C形管依次送入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-5-22-Cosmos Complex，QC-4-12-3D，Target 360 ULTRA-3-8，MicroPlex 10-2-8-Helical Soft），管頭被頂出瘤腔，先行撤離；再經(jīng)豬尾管依次送入4枚彈簧圈（MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical，Target 360 ULTRA-2-6，Target 360 NANO-1.5-4，Target HELICAL NANO-1-3），管頭也被頂出，準(zhǔn)備結(jié)束戰(zhàn)斗： 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞： <p>討論：該瘤大小4.66 mm×5.75 mm×5.17 mm，頸寬5.29 mm，仍屬絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，首枚彈簧圈選取直徑為5 mm的Cosmos長(zhǎng)圈，在支架保護(hù)下成籃滿意。由于第一根微導(dǎo)管的管頭塑成舒緩的C形，故后續(xù)彈簧圈在流入道更加密集，最終將瘤頸遠(yuǎn)心角楔形封閉；第二根微導(dǎo)管的管頭塑成更彎曲的豬尾形，其管頭鉤向流出道，故經(jīng)第二根微導(dǎo)管送入的四枚小彈簧圈主要是將第一根微導(dǎo)管完成使命后仍相對(duì)疏松的流出道致密栓塞。</p><p><br>最后還是計(jì)算一下栓塞體積比，動(dòng)脈瘤體積為72.53 mm3，彈簧圈總體積為43.28mm3，栓塞體積比為59.7%，栓塞體積比如此之高跟瘤頸流入道的楔形栓塞有關(guān)，Perfect！</p> <h3>例7，女，45歲，因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)后4年體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)動(dòng)脈瘤”于2018年10月19日收入院。4年前因“蛛網(wǎng)膜下腔出血”在某醫(yī)院診以“左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤”，行開顱夾閉治療。今為求復(fù)查，門診行腦CTA示“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤”。查體無明顯陽性體征。入院后于2018年10月23日行DSA，結(jié)果如下。</h3><h3><br>右頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示右側(cè)后交通動(dòng)脈存在（紅箭），通過前交通動(dòng)脈代償左側(cè)前循環(huán)：</h3> <h3>左頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示其床突上段閉塞，考慮跟夾閉有關(guān)：</h3> 左椎動(dòng)脈造影顯示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤： 左椎動(dòng)脈造影三維重建測(cè)量，瘤頸寬6.92 mm，瘤體4.23 mm×6.16 mm： 右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段直徑1.46 mm，左側(cè)P1段直徑2.17 mm： 于2018年10月28日行介入治療，擬采用右側(cè)后交通動(dòng)脈入路雙側(cè)大腦后動(dòng)脈橫行支架結(jié)合雙微導(dǎo)管技術(shù)，紅線和紅箭代表支架導(dǎo)管的走行路徑，藍(lán)箭指示后交通動(dòng)脈： 右頸內(nèi)動(dòng)脈左斜61°路圖下，Echelon-10微導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)右頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入右側(cè)后交通動(dòng)脈： 左椎動(dòng)脈正位路圖下，Echelon-10+Sychro-14繼續(xù)由右側(cè)后交通動(dòng)脈行進(jìn)至右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段，進(jìn)而越過瘤開口抵達(dá)左側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段內(nèi)，備放微型支架： 另外兩根Echelon-10微導(dǎo)管依次在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)左椎動(dòng)脈送入基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的瘤腔，一根為直頭，置于瘤腔左側(cè)；另一根頭端塑成S形，置于瘤腔右側(cè)，以備分區(qū)栓塞動(dòng)脈瘤： 經(jīng)第一根Echelon-10微導(dǎo)管送入支架（LEO＋baby 2.5-18），跨瘤開口橫行釋放于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段內(nèi)，經(jīng)后面兩根預(yù)置于瘤腔內(nèi)的Echelon-10微導(dǎo)管依次交替送入9枚彈簧圈（QC-4-12-3D，QC-3-8-3D，QC-2-4-3D，Perdenser-3-8-3D，Perdenser-2-6-3D，Perdenser-2-4-3D，Target 360 NANO-1.5-2，Target 360 NANO-1.5-3，Target 360 NANO-1-3）： 術(shù)后左椎動(dòng)脈正位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈血流暢通： 術(shù)后正位蒙片顯示瘤腔內(nèi)彈簧圈的鑄型、橫行于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段內(nèi)的LEO＋baby支架以及4年前開顱夾閉術(shù)后留置的動(dòng)脈瘤夾： 討論：該瘤瘤體4.23 mm×6.16 mm，瘤頸寬6.92 mm，為絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，首枚彈簧圈按瘤體短徑選取直徑為4 mm的長(zhǎng)圈是合理的。瘤體形狀扁平，雙微管左右開弓最終達(dá)到分區(qū)致密栓塞之目的。所有彈簧圈均選取三維型號(hào)，充分利用了三維彈簧圈隨機(jī)“覓空”的性能。本例用到了國(guó)產(chǎn)泰杰偉業(yè)的Perdenser彈簧圈，其規(guī)格如下： 捎帶提一句，本例用到了一種專用于小動(dòng)脈（直徑≤3 mm）的微型支架——LEO＋baby，由BALT公司出品，其標(biāo)配輸送導(dǎo)管為VASCO＋10微導(dǎo)管，但也可以經(jīng)Echelon-10或Headway-17等微導(dǎo)管輸送，精致不？ 例8，女，71歲，因“體檢行顱腦MRA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2天”于2019年8月18日收入院。高血壓病史、冠心病病史、慢性胃炎病史多年。查體無明顯陽性體征。8月20日行DSA診斷右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。8月30日行介入治療，術(shù)前右頸內(nèi)動(dòng)脈三維重建和工作位造影顯示動(dòng)脈瘤位于中動(dòng)脈分叉后上干起始部： 右頸內(nèi)動(dòng)脈三維重建測(cè)量，瘤體3.79 mm×4.43 mm×3.95 mm，頸寬3.69 mm： 右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位路圖下，應(yīng)用三微管技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，第①根微導(dǎo)管（Headway-17，直頭，藍(lán)線）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入瘤體下緣，管頭淺置；第②根微導(dǎo)管（Echelon-10，頭端塑成S形，黃線）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入瘤體中央，管頭朝向瘤體上緣；第③根微導(dǎo)管（Echelon-14，直頭，綠線）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入瘤體下緣，管頭深置： <h3>經(jīng)三根微導(dǎo)管交替填入7枚彈簧圈（每枚彈簧圈的體積來自產(chǎn)品說明書）：<br>管① → QC-3-6-3D（4.02 mm3）；<br>管③ → PC-2-6-3D（4.02 mm3）；<br>管② → QC-2.5-6-HELIX（4.02 mm3）；<br>管③ → QC-1.5-4-HELIX（2.68 mm3），APB-1-2-HX-ES（1.18 mm3），完成任務(wù)，撤出；<br>管① → APB-1-2-HX-ES（1.18 mm3），完成任務(wù)，撤出；<br>管② → QC-1.5-3-HELIX（2.01 mm3），完成任務(wù)，撤出。<br></h3> <h3>術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，蒙片可見中動(dòng)脈分叉后上干內(nèi)逸入彈簧圈的幾個(gè)小環(huán)，但位置穩(wěn)定，不隨血流漂動(dòng)，未阻礙上干血流：</h3> <h3>討論：本回書前四例均使用了支架輔助技術(shù)，是時(shí)候舉一個(gè)多微管技術(shù)的例子了。本例瘤體最短徑3.79 mm，瘤頸寬3.69 mm，顯然是寬頸動(dòng)脈瘤，之所以不采取支架輔助技術(shù)，一是因?yàn)閯?dòng)脈瘤主要累及的中動(dòng)脈分叉后上干自中動(dòng)脈M1段銳角發(fā)出，支架導(dǎo)管難以超選；二是患者有慢性胃炎病史，難以耐受雙重抗血小板藥物。之所以采取三微導(dǎo)管技術(shù)，是因?yàn)槎辔⒐芙惶嫠腿肼孕〉膹椈扇?，更便于調(diào)整彈簧圈的分布和穩(wěn)定彈簧圈的位置，最終實(shí)現(xiàn)在保留中動(dòng)脈分叉后上干的前提下分區(qū)致密栓塞動(dòng)脈瘤。<br><br>動(dòng)脈瘤體積≈ 3.79×4.43×3.95÷2= 33.16 mm3<br>彈簧圈總體積= 4.02+4.02＋4.02＋2.68+1.18+1.18+2.01=19.11 mm3<br>動(dòng)脈瘤栓塞體積比=彈簧圈總體積÷動(dòng)脈瘤體積=57.6%<br>那是相當(dāng)致密了！<br></h3> <h3>關(guān)于小型動(dòng)脈瘤彈簧圈的選擇就講到這里吧，有道是不以規(guī)矩不能成方圓，不以六律不能正五音，下回書講中型動(dòng)脈瘤。</h3>