<h3><font color="#010101"><p>對(duì)于肥胖的透析患者，過(guò)厚的皮下脂肪可能導(dǎo)致AVF穿刺困難，此種情況就需要對(duì)內(nèi)瘺靜脈進(jìn)行淺表化。</p><p>本例患者為65歲男性，行右上臂肱動(dòng)脈-頭靜脈AVF手術(shù)已經(jīng)有10個(gè)月，經(jīng)超聲評(píng)估瘺靜脈直徑在5.4-7.1mm，但距離皮膚深度在9-14mm，導(dǎo)致穿刺困難，一直未使用。</p></font></h3> <h3>淺表化手術(shù)一般有兩種方式，一種為整體轉(zhuǎn)位淺置，另一種為去脂?？紤]轉(zhuǎn)位淺置手術(shù)創(chuàng)傷較大，在缺乏神經(jīng)阻滯支持情況下可能為患者帶來(lái)較大的精神創(chuàng)傷，故本例患者采取局麻下去脂式淺表化。</h3><h3>為了避免手術(shù)切口的疤痕形成，影響到未來(lái)AVF的穿刺使用，去脂式淺表化的手術(shù)切口有兩種形式，第一種采取在瘺靜脈旁側(cè)取切口，切口應(yīng)與瘺靜脈位置保持一定的距離。</h3><h3><br></h3> <h3><font color="#010101">另一種采取在瘺靜脈表面取橫切口，從切口位置分別向兩邊靜脈進(jìn)行分離去脂。</font></h3> <div class="cps-upload-file param-img"><div data-v-24994c6c="" contenteditable="false" class="cps-img-container media-container editor-img-container"><img data-v-24994c6c="" src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/82c31010-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" data-src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/82c31010-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" alt="" class="img lazyloaded" style="height: 236.164px;"></div><div class="edit-container media-inner-editor bottom"><h3>本例手術(shù)采取了側(cè)方切口的方式。 </h3><h3>去脂式淺表化手術(shù)切口的設(shè)計(jì)就已經(jīng)決定了未來(lái)的穿刺區(qū)域，所以在切口就需要考慮，未來(lái)可穿刺段的長(zhǎng)度和兩個(gè)穿刺點(diǎn)的距離。</h3><h3>本例手術(shù)術(shù)者本人（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科/第三批援巴巴多斯醫(yī)療隊(duì) 傅麒寧），助手巴巴多斯伊麗莎白女王醫(yī)院普外科Sabia St. John。</h3></div></div> 切開后首先向瘺靜脈方向分離出未來(lái)表面皮瓣的厚度，這部分是后續(xù)覆蓋在瘺靜脈上的部分，厚度保持在2-3mm左右。分離得太薄會(huì)有導(dǎo)致皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，但也請(qǐng)注意去脂式淺表化后續(xù)難以避免會(huì)有不同程度的皮下血腫或積液，所以要把這部分的空間考慮進(jìn)去。<br>接下來(lái)就可以去除表面的脂肪，直至暴露瘺靜脈。該步驟切忌暴力操作導(dǎo)致過(guò)多的滲血。脂肪層里還可能藏著很多類似下圖這樣并不細(xì)的小血管，需要妥善的處理。 <div class="cps-upload-file param-img"><div data-v-24994c6c="" contenteditable="false" class="cps-img-container media-container editor-img-container"><img data-v-24994c6c="" src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/bcfe2300-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" data-src="https://ss2.meipian.me/users/1094051/bcfe2300-b26a-11e9-9d8f-8769ee0f7bc9.jpg?imageView2/2/w/750/h/1400/q/80" alt="" class="img lazyloaded" style="height: 354.467px;"></div><div class="edit-container media-inner-editor bottom"><h3>建議使用電刀控制出血點(diǎn)，但不要盲目使用電刀進(jìn)行焦土戰(zhàn)略，或者引起過(guò)多的脂肪液化。</h3><h3>第一段血管表面裸化結(jié)束，圖中可見一明顯分支，予以結(jié)扎。</h3></div></div> <h3><font color="#010101">留置紗布填塞遠(yuǎn)端切口，采取相同手段處理近端切口，分離皮瓣。</font></h3> <h3><font color="#010101">去除脂肪完成血管表面裸化。</font></h3> <h3><font color="#010101">檢查無(wú)明顯滲血后，縫合切口。若去脂后皮膚明顯變多，應(yīng)切除多余的皮膚，使得空間近可能緊致，不要遺留大的空腔。理論上在內(nèi)瘺兩側(cè)對(duì)皮瓣上下脂肪組織進(jìn)行縫合可以更好地避免空腔，減少未來(lái)積液機(jī)會(huì)，但實(shí)際操作較為困難，只能量力而行。</font></h3> <h3><font color="#010101"><h3>手術(shù)去脂范圍示意圖</h3></font></h3> <h3>為使得皮瓣盡可能貼緊血管避免空腔積液，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎是一種可行的方式，但因?yàn)闂l件限制本例患者僅適用局部紗布加壓包扎，這種方式其實(shí)并不能形成有效的壓力閉合空腔，所以強(qiáng)烈建議擬施行該手術(shù)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備繃帶。</h3><h3>術(shù)后一周隨訪，超聲可以看到明顯的皮下積液。囑患者局部熱敷處理。如果有紅外之類的，應(yīng)該照照效果也不錯(cuò)。</h3> <h3><font color="#010101">術(shù)后17天，患者成功使用AVF完成透析。</font></h3> <h3><font color="#010101"><p>去脂式淺表化優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單容易掌握，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短（15-20分鐘）；但缺點(diǎn)是很難避免地術(shù)后積液和血腫可能會(huì)影響效果，并且延長(zhǎng)等待使用時(shí)間；后續(xù)護(hù)士穿刺使用可能會(huì)更傾向于采用區(qū)域穿刺，可能會(huì)影響預(yù)后。</p><p>目前國(guó)外有一種穿刺引導(dǎo)器，專門針對(duì)靜脈位置偏深的情況，不需對(duì)靜脈進(jìn)行淺表化處理，依靠引導(dǎo)器進(jìn)行鈍針扣眼穿刺，是一種很好的解決思路。</p></font></h3> <h3><font color="#010101">最后上個(gè)巴島風(fēng)景鎮(zhèn)樓。</font></h3>