<h3>Y型支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最復(fù)雜的神經(jīng)介入操作之一。在手術(shù)案例展示之前，先就三個(gè)核心技術(shù)問題做簡(jiǎn)要討論。</h3> <h3>一、Y型支架的適應(yīng)癥<br>顱內(nèi)分叉部囊狀動(dòng)脈瘤，最多應(yīng)用于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，在頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈分叉部、前交通動(dòng)脈等處的動(dòng)脈瘤也偶有應(yīng)用，其目的是在致密栓塞動(dòng)脈瘤的同時(shí)為分叉遠(yuǎn)端的兩分支提供充分保護(hù)。<br></h3> <h3>二、Y型支架如何擺放<br>擺放形式分兩種，一是尾段套疊式，一是尾段并行式。但個(gè)人更習(xí)慣應(yīng)用尾段套疊式。尾段并行式在技術(shù)上可能更簡(jiǎn)單，因其無需穿支架網(wǎng)眼操作，但直覺尾段并行式的致栓風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)更高一些？<br></h3> 尾段套疊式： 尾段并行式： <h3>三、兩枚支架如何選擇<br>EnterPrise、Solitaire、Neuroform EZ、Lvis Jr、Leo Baby等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤專用支架均可Y型擺放，也可以不同種類的支架混用。還有兩種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤專用支架——Lvis和Leo支架，因其網(wǎng)孔小，穿網(wǎng)眼操作技術(shù)上難以實(shí)現(xiàn)，故不能應(yīng)用于尾段套疊式Y(jié)型擺放；理論上尾段并行式Y(jié)型擺放是可行的，但更不提倡，因這兩種編織支架金屬含量高，在載瘤動(dòng)脈內(nèi)并行放置可能帶來更高的致栓風(fēng)險(xiǎn)。以下為各種類型支架Y型尾段套疊式擺放栓塞基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤的案例：<br></h3> <h3>雙EP支架（4.5-22 + 4.5-22）：</h3> <h3>雙Solitaire支架（4.0-15 + 4.0-15）：</h3> <h3>EP+Solitaire支架（EP 4.5-22 + Solitaire 4.0-20）：</h3> <h3>雙EZ支架（2.5-20 + 2.5-20）：</h3> <h3>雙Lvis Jr支架（3.5-23 + 3.5-23）：</h3> <h3>雙Leo Baby支架（2.5-18 + 2.5-18）：</h3> <h3>其實(shí)，還有一個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)，也屬于核心技術(shù)問題，那就是，雙支架Y型尾段套疊式擺放時(shí)，需要先擺放第一枚支架于一分支內(nèi)，再穿第一枚支架的網(wǎng)眼擺放第二枚支架于另一分支內(nèi)，那么，先擺放哪個(gè)分支？下面的手術(shù)案例將解答這個(gè)問題。</h3> <h3>患者女性，41歲，外地健康體檢行CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，無破裂史，進(jìn)一步行DSA確診：前交通動(dòng)脈瘤（左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段雙干，前交通動(dòng)脈梭形擴(kuò)張，其上壁有一微小子瘤；右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如），雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段微小動(dòng)脈瘤。</h3> <h3>當(dāng)?shù)蒯t(yī)院DSA結(jié)果，左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建顯示前交通動(dòng)脈瘤：</h3> <h3>左側(cè)和右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段微小動(dòng)脈瘤，鏡像型（紅箭頭所指）：</h3> <h3>2019年6月4日在我院行介入治療，術(shù)者：呂明，孫瑄，羅崗；指導(dǎo)：吳中學(xué)教授。手術(shù)計(jì)劃：前交通動(dòng)脈瘤擬行雙Lvis Jr支架Y型尾段套疊式擺放栓塞；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段微小動(dòng)脈瘤暫不處理，保守觀察。</h3> 常規(guī)通路：8F鞘+6F 90cm長(zhǎng)鞘+6F Navien中間導(dǎo)管同軸，Navien抵達(dá)左頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段。<br> 術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影視頻： 術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建： 動(dòng)脈瘤測(cè)量，前交通動(dòng)脈梭形擴(kuò)張，其上子瘤微小，3.0 mm×1.8 mm，瘤頸寬5.8 mm（實(shí)際上就是前交通動(dòng)脈的長(zhǎng)度）： 載瘤動(dòng)脈測(cè)量，左大腦前動(dòng)脈A1段直徑2.9 mm，左A2段直徑2.8 mm，右A2段直徑2.7 mm： 左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（右斜52°湯16°）造影： 放大觀察，可以清晰窺見梭形擴(kuò)張的前交通動(dòng)脈及其上壁的微小子瘤： <h3>回到前面的問題，雙支架Y型尾段套疊式擺放時(shí)，需要先擺放第一枚支架于一側(cè)A2段內(nèi)，再穿第一枚支架的網(wǎng)眼擺放第二枚支架于另一側(cè)A2段內(nèi)，那么，先擺放哪側(cè)A2段？<br>答案是：先擺放較難超選的那一側(cè)A2段！道理不辯自明，骨頭先挑硬的啃啊！從左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影判斷，左側(cè)A2段與左側(cè)A1段的夾角更銳利，應(yīng)該超選更困難；而右側(cè)A2段與左側(cè)A1段的夾角更舒緩，應(yīng)該超選較容易。所以，似乎應(yīng)該先將第一枚支架置放于左側(cè)A2段內(nèi)。<br></h3> <h3>但真正操作起來根本是另一回事兒。左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位路圖下，Traxcess-14微導(dǎo)絲攜帶Headway-17微導(dǎo)管（用于置放LVis Jr支架）經(jīng)6F Navien送入，超選入左大腦前動(dòng)脈A1段內(nèi)，微導(dǎo)絲竟然輕車熟路特別容易進(jìn)入左側(cè)A2段，反而超選右側(cè)A2段較為困難，所以實(shí)踐出真知，計(jì)劃不如變化，當(dāng)即改變策略，決定將第一枚支架置放于較難超選的右側(cè)A2段。</h3> Traxcess-14微導(dǎo)絲攜帶Headway-17微導(dǎo)管超選入右側(cè)A2段： Echelon-10微導(dǎo)管（45° Tip Shape）在Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)6F Navien送入，超選入前交通動(dòng)脈瘤內(nèi)，微量造影證實(shí)管頭位置合適： 經(jīng)預(yù)置于右側(cè)A2段的Headway-17微導(dǎo)管擺放第一枚支架LVis Jr 2.5-23，支架跨瘤頸釋放于右側(cè)A2段-前交通動(dòng)脈-左側(cè)A1段；隨后用Traxcess-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)Headway-17微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼輕松超選入左側(cè)A2段： <h3>經(jīng)Headway-17微導(dǎo)管釋放第二枚支架Lvis Jr 2.5-13，支架跨瘤頸釋放于左側(cè)A2段-左側(cè)A1段；在尾段套疊式擺放好的Y型支架的保護(hù)下，經(jīng)預(yù)置于動(dòng)脈瘤內(nèi)的Echelon-10微導(dǎo)管送入三枚超軟微彈簧圈（APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-3-3D-ES，APB-1-2-3D-ES），完全栓塞動(dòng)脈瘤。不夸張地講，填塞彈簧圈的過程是提心吊膽的，是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的，是如履薄冰如臨深淵的，特別是眼見彈簧圈擠入子瘤的那一刻，是念念有詞的，念得是：無量天尊！菩薩保佑！阿彌陀佛！阿門！</h3> 這里還有一個(gè)細(xì)節(jié)，為什么第一枚支架選擇較長(zhǎng)的長(zhǎng)度？因?yàn)?，怕穿支架網(wǎng)眼的時(shí)候，支架移位，長(zhǎng)一些的支架不容易移位。 術(shù)后左頸內(nèi)動(dòng)脈工作位、正位、側(cè)位造影（畫中畫為蒙片），perfect！ <h3>術(shù)后患者一切正常。術(shù)者的心情宛如支架的姿態(tài)，是放飛的！</h3> <h3>附記</h3> <h3>一、關(guān)于Y型支架的其它示例請(qǐng)參考我以往的美篇：</h3><h3><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/pk8jyc" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段分叉部動(dòng)脈瘤Y型支架結(jié)合彈簧圈栓塞</a></h3><h3><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/xnw3gm" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤加左側(cè)小腦上動(dòng)脈瘤以Y型支架結(jié)合彈簧圈栓塞</a><br></h3><h3><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/19lgk3p1" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>步步驚心</a><br></h3><h3><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/1lllc7zu" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>T型支架系列之基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤覆滅記</a><br></h3><h3><br></h3> <h3>二、有讀者提出，放置Y型支架后，第二枚支架在穿越第一枚支架網(wǎng)眼處，是否會(huì)因張開不良而致栓？</h3><h3>答：第二枚支架在穿越第一枚支架網(wǎng)眼的局部會(huì)存在張開不良的可能，但雕刻型支架（EP，Solitaire，EZ）金屬含量少，網(wǎng)孔直徑超過2mm，一般不至于影響血流；編織型支架（Lvis Jr，Leo Baby）的網(wǎng)絲是活動(dòng)的，第一枚支架的網(wǎng)眼會(huì)被第二枚支架撐開，所以第二枚支架的張開貼壁是可以保證的。</h3>