<p class="ql-block"><b>導(dǎo)讀</b>：老年人器官功能減退，易患多種疾病。特別是心血管疾病，是老年人的高發(fā)病。了解相關(guān)檢查和治療的知識(shí)，才能夠抵制過度的檢查和治療。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"> </p><p class="ql-block"> 現(xiàn)在醫(yī)學(xué)檢查和化驗(yàn)技術(shù)越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數(shù)萬?；颊邔?duì)檢查化驗(yàn)結(jié)果了解很少，醫(yī)生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關(guān)的檢查結(jié)果，被患者誤認(rèn)為大事，導(dǎo)致不必要的焦急甚至驚恐，同時(shí)誘導(dǎo)進(jìn)一步的過度檢查，過度醫(yī)療。</p><p class="ql-block"> 美國(guó)現(xiàn)行臨床實(shí)踐中30％的診查和治療是重復(fù)的不必要的。美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)發(fā)起明智選擇（Choosing Wisely）行動(dòng)。同時(shí)，提倡患者要參與醫(yī)療決策，即Shared Disicion Making(SDM)—共同決策。要告知客觀科學(xué)的信息，以培養(yǎng)提高患者參與決策能力。</p><p class="ql-block"> 我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>一、竇性心律不齊是正常心律</b></p><p class="ql-block"> 不少患者看到心電圖上報(bào)告“竇性心律不齊”時(shí)，誤認(rèn)為自己有了心律失常。實(shí)際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。</p><p class="ql-block"> 我們的心臟是先有電興奮后有機(jī)械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結(jié)首先發(fā)放電脈腫，竇房結(jié)活動(dòng)的頻率受自主神經(jīng)（交感和速走）神經(jīng)控制，就像中醫(yī)講的陰陽。交感興奮時(shí)心率就快，迷走興奮時(shí)心律就慢。白日、運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時(shí)交感興奮，竇房結(jié)的電活動(dòng)就加快。安靜、入睡時(shí)竇房結(jié)電活動(dòng)就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會(huì)交替興奮，吸氣時(shí)竇性心率就稍快，呼氣時(shí)竇性心率就減慢。</p><p class="ql-block"> 因此竇性心律不齊是正常健康的表現(xiàn)，而非心律失常。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>二、早搏不是病，也沒獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)</b></p><p class="ql-block"> 早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。</p><p class="ql-block"> 早搏有無癥狀與早搏多少無關(guān)。我看過很多兒童早搏患者，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬至2萬多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關(guān)，也可能與焦慮有關(guān)。因?qū)υ绮涣私?，或醫(yī)生對(duì)早搏未做解釋或者錯(cuò)誤解釋。</p><p class="ql-block"> 早搏可見于正常心臟，也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨(dú)立的疾病，也不具有獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block"> 沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應(yīng)治療基礎(chǔ)心臟病而不治早搏。</p><p class="ql-block"> CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。</p><p class="ql-block"> 早搏不要輕易被射頻。一定慎重。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>三、正確對(duì)待心率減緩 </b></p><p class="ql-block"> 看到心電圖上報(bào)告竇性心動(dòng)過緩，有的患者也會(huì)緊張。有時(shí)冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報(bào)告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實(shí)際上，心率的合理適度減慢是對(duì)心臟的保護(hù)。</p><p class="ql-block"> 人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動(dòng)。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益于心臟的健康。大家都知道，長(zhǎng)期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)的人更健康，他們的心率也比較慢。</p><p class="ql-block"> 值得注意的一個(gè)有趣現(xiàn)象是：無論是動(dòng)物還是人，一生心跳似乎是“定數(shù)”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。</p><p class="ql-block"> 只要無不適的癥狀，心率靜息時(shí)每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑后心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停藥，也不需減量。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>四、不盲目接受起搏治療 </b></p><p class="ql-block"> 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動(dòng)患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長(zhǎng)間歇。如果一個(gè)長(zhǎng)間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長(zhǎng)間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長(zhǎng)間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會(huì)令人焦急、緊張甚至驚恐。</p><p class="ql-block"> 過去長(zhǎng)間歇2秒、3秒可能就會(huì)被植入起搏器。現(xiàn)在指南提出長(zhǎng)間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長(zhǎng)間歇，別盲目被起搏。 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>五、心電圖要注意區(qū)分類型 </b></p><p class="ql-block"> 心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖上如報(bào)告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，要區(qū)分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。</p><p class="ql-block"> 我看到不少動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告常把I型誤報(bào)為II型，易誤導(dǎo)過度起搏。如看到心電圖報(bào)告為II度房室傳導(dǎo)阻滯，又毫無癥狀，要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)真看看，別盲目接受起搏。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>六、女性ST-T波改變大多不是冠心病</b> </p><p class="ql-block"> 不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認(rèn)真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當(dāng)年報(bào)告有ST-T改變，結(jié)論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？</p><p class="ql-block"> 中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應(yīng)，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。</p><p class="ql-block"> 這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后，療效非常好。</p><p class="ql-block"> 這些中青年女性中不少人僅因?yàn)樾碾妶D報(bào)告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。這是當(dāng)前過度醫(yī)療的一個(gè)大風(fēng)口！</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>七、正確理解超聲心動(dòng)圖報(bào)告</b></p><p class="ql-block"> 超聲心動(dòng)圖報(bào)告單上有時(shí)會(huì)寫著很多術(shù)語，如：二尖瓣輕度關(guān)閉不全；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正常現(xiàn)象。就象家里的門關(guān)的再嚴(yán)也有空氣能透過來，千萬別緊張。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>八、不要輕易用支架</b></p><p class="ql-block"> 現(xiàn)在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報(bào)告?？吹揭恍┎煌潭鹊墓跔顒?dòng)脈斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進(jìn)行造影和上支架；必要時(shí)可做心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估。</p><p class="ql-block"> 如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。</p><p class="ql-block"> 冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>九、穩(wěn)定的心絞痛不一定要做支架</b></p><p class="ql-block"> 急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴(yán)重的不穩(wěn)定性心絞痛，支架可挽救生命。</p><p class="ql-block"> 心絞痛雖穩(wěn)定，但用藥后心絞痛不能滿意控制，支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。</p><p class="ql-block"> 如心絞痛穩(wěn)定，藥物治療后病情穩(wěn)定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫(yī)生評(píng)估。</p><p class="ql-block"> 如心絞痛穩(wěn)定，用藥后癥狀消失或很少發(fā)生，做支架沒有必要。 </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8);">我完全不同意以下一些說法：</b><span style="color: rgb(237, 35, 8);"> </span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">① “只要狹窄70％就置入支架” </p><p class="ql-block"> 體檢冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)70％左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下支架可能比自身病變風(fēng)險(xiǎn)更大。</p><p class="ql-block"> 狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認(rèn)真評(píng)估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩(wěn)定？狹窄血管供血的心肌范圍？藥物的療效如何等等。</p><p class="ql-block"> 如病情穩(wěn)定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">②“不下支架隨時(shí)會(huì)有危險(xiǎn)” </p><p class="ql-block"> 需要注意的是，如病情穩(wěn)定，下支架比不下支架危險(xiǎn)！支架會(huì)擴(kuò)破穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個(gè)長(zhǎng)期有血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管內(nèi)金屬異物。放多了風(fēng)險(xiǎn)更大。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">③左主干、多支血管病變，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。</p><p class="ql-block"> 這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于支架。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">④“搭橋只管10年”。 </p><p class="ql-block"> 不對(duì)！用患者自身的乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，10年后95％的橋血管還通暢。保護(hù)好主干道（左主干），長(zhǎng)治久安。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>十、支架不過三</b></p><p class="ql-block"> 即使需用支架治療，大多不應(yīng)超過三個(gè)。需要三個(gè)或更多支架的患者，心內(nèi)外科要進(jìn)行會(huì)診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術(shù)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于支架。</p><p class="ql-block"> 美國(guó)的支架記錄是在同一個(gè)患者做了27次手術(shù)，植入67個(gè)支架，這位支架醫(yī)生已在監(jiān)獄服刑。太多支架，太多風(fēng)險(xiǎn)；支架多，風(fēng)險(xiǎn)大。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>十一、大多數(shù)患者不需用他汀的最大劑量 </b></p><p class="ql-block"> 我國(guó)需用他汀的患者80％左右用藥前的“壞膽固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇）水平低于130mg/dl。 </p><p class="ql-block"> 除了少數(shù)用藥前基線膽固醇水平很高，如家族性膽固醇增高的患者外，大多數(shù)患者用常規(guī)劑量的他汀便可達(dá)標(biāo)。 </p><p class="ql-block">他汀的常用劑量為：</p><p class="ql-block"> 瑞舒伐他汀5-10mg ；</p><p class="ql-block">阿托伐他汀10-20mg；</p><p class="ql-block">辛伐他汀20-40mg； </p><p class="ql-block">普伐他汀20-40mg；</p><p class="ql-block">氟伐他汀40-80mg；</p><p class="ql-block">血脂度800-1600mg </p><p class="ql-block"> 使用最大劑量不但不必要，而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規(guī)劑量的6倍；引起新發(fā)糖尿病和肌?。ê顕?yán)重的橫紋肌溶解）的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。</p><p class="ql-block"> 美國(guó)最大劑量的他汀與常規(guī)劑量的他汀價(jià)格一樣，而中國(guó)的最大劑量他汀價(jià)格為常規(guī)劑量的4倍。花錢多，不獲益，買風(fēng)險(xiǎn)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>十二、哪些患者不要做導(dǎo)管射頻消融？</b></p><p class="ql-block"> 心房顫動(dòng)患者發(fā)作不頻繁，癥狀不明顯，尤其老年人的持續(xù)性房顫，不需射頻消融治療。</p><p class="ql-block"> 德國(guó)著名心臟專家Kuck教授公布的信息：陣發(fā)房顫消融成功率50％，持續(xù)房顫消融成功率40％，永久房顫消融成功率30％。</p><p class="ql-block"> 成功的定義：消融后1年不需服抗心律失常藥物，無心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速。</p><p class="ql-block"> 很多老年人的房顫無任何癥狀，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常藥物。主要應(yīng)預(yù)防卒中，用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>十三、換季定期輸液稀釋血液無效有害 </b></p><p class="ql-block"> 血液粘稠度很容易被老百姓關(guān)注?！跋♂屟骸背闪艘粋€(gè)荒謬的大市場(chǎng)：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時(shí)去醫(yī)院打點(diǎn)滴，點(diǎn)的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，“五彩繽紛”，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。</p><p class="ql-block"> 解決“血粘稠”最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運(yùn)動(dòng)。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>十四、走出維生素的誤區(qū) </b></p><p class="ql-block"> “維生素E軟化血管”的信息傳播家喻戶曉。近20年來，一系列的臨床大規(guī)模研究顯示，維生素E與安慰劑對(duì)比不減少腦卒中和冠心病。 </p><p class="ql-block"> 維生素不是不必要，而應(yīng)從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"><b>十五、高血壓患者要學(xué)會(huì)自我管理</b></p><p class="ql-block"> 對(duì)正常腎動(dòng)脈里射頻消融交感神經(jīng)治療難治性高血壓，要慎重對(duì)待。</p><p class="ql-block"> 目前高血壓有多種有效治療藥物，又出現(xiàn)眾多新老復(fù)方降壓片（單片復(fù)方制劑）。做好高血壓的患者管理，改變不健康生活方式，尤其是運(yùn)動(dòng)減鹽，用好降壓藥物，大多數(shù)高血壓患者可把血壓控制好。很少會(huì)看到我上世紀(jì)70年代剛從北醫(yī)畢業(yè)工作時(shí)可經(jīng)?？吹降募边M(jìn)型高血壓和惡性高血壓。我國(guó)高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物，而是缺乏管理。</p><p class="ql-block"> 高血壓的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，原因不明，絕不僅僅是交感興奮單一機(jī)制。如何界定難治性高血壓？臨床上導(dǎo)致血壓波動(dòng)不穩(wěn)定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年見到的對(duì)血壓的過度關(guān)注；還有患者依從性低不服藥或者自行服藥（醫(yī)生處方了三種降壓藥，患者回去讀完說明書，怕副作用，只服用了1-2種，血壓不能降低）等等。技術(shù)可探索，不可一哄而上。交感神經(jīng)興奮無處不在，如村村點(diǎn)火，處處冒煙，好像“雞血療法”又回來了。</p><p class="ql-block"> 要重視高血壓的自我管理。做強(qiáng)基層，把高血壓管在社區(qū)，開展健康教育，提高廣大高血壓患者自我血壓管理的能力。 </p><p class="ql-block"> 我常常講，不是我們能做什么，關(guān)鍵是如何對(duì)患者更好。無論時(shí)代如何改變，醫(yī)生以患者為中心的價(jià)值觀不能改變。過度醫(yī)療傷害患者利益的同時(shí)，也傷害醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)！“明智選擇”行動(dòng)和提倡患者參與決策，體現(xiàn)以患者為中心，對(duì)于減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧和社會(huì)和諧必將起到積極的作用。</p><p class="ql-block">講稿/ 胡大一：北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長(zhǎng)</p><p class="ql-block">zgx風(fēng)清雨潤(rùn)編輯整理</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/1tz10gxz?share_from=self" rel="noopener noreferrer" target="_blank"> 骨性關(guān)節(jié)炎</a></p><p class="ql-block"><a href="http://www.h-ceramic.com.cn/1sjpnoyq?share_from=self" 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