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盜亦有道,何為仁道?—《我不是藥神》的多方視角思考

陳櫻花

<h1>  </h1><h1><br></h1><h1> 《我不是藥神》是最近幾天網(wǎng)絡(luò)和實(shí)際生活中熱議的一個(gè)話題。終于忙完一系列要交的材料后,匆匆忙忙上網(wǎng)買(mǎi)票,準(zhǔn)備也去看一下這部火爆的電影時(shí),我一下子被電影院排片的密度驚到了。只是家附近的一個(gè)小電影院,《我不是藥神》的放映密度竟然達(dá)到了半小時(shí)一場(chǎng)!從市場(chǎng)盈利的角度來(lái)看,這也算是這部影片大火的一個(gè)證據(jù)吧。而且選座時(shí)發(fā)現(xiàn),這么密集的放映場(chǎng)次,居然上座率也超過(guò)了三分之二。而且我看的還不是晚上場(chǎng),只是下午五點(diǎn)半開(kāi)始的場(chǎng)次,并不是適合大部分上班族的一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。</h1><h1> 兩個(gè)小時(shí)的電影看下來(lái),在當(dāng)下電影屆,確實(shí)是一部好電影這個(gè)結(jié)論是毫無(wú)疑問(wèn)可以得出來(lái)的。無(wú)論是導(dǎo)演、編劇,還是演員們的表演都可圈可點(diǎn),不矯情,不做作,不用力過(guò)猛,真實(shí)而又自然地演繹和還原了社會(huì)中一個(gè)又一個(gè)雖然不完美,但卻真實(shí)存在的活生生的人;同時(shí),這部電影也用一個(gè)人生失敗者程勇起初源于掙錢(qián),后期則為了救人而歷盡艱險(xiǎn),甚至自己貼錢(qián)去走私、代購(gòu)印度仿制藥品格列寧的故事,將當(dāng)今社會(huì)中一些炙熱而深刻的矛盾和困境一層層剝開(kāi),展現(xiàn)在了觀眾面前,引人深思。 </h1> <h3><h3><br></h3><h1><br></h1><h1 align="center"><b><font color="#167efb">第一層面:藥品專(zhuān)利權(quán)保護(hù)視角VS 人道醫(yī)療自救視角</font></b></h1><h1><b></b><font color="#167efb"></font> 除了極度悲觀厭世,甚至有自殺傾向的人以外,這個(gè)世界上活著的絕大部分人都有一種類(lèi)似本能的東西,叫做求生。盡管我們知道,每個(gè)人都會(huì)迎來(lái)死亡的那一天,可不管是卑微如草芥,還是榮耀如王者,大家都有一顆真想再活五百年的強(qiáng)烈愿望。尤其是當(dāng)猝不及防被癌癥、白血病等重大疾病堵在門(mén)口時(shí),我們和我們的家人即便傾家蕩產(chǎn),承受治療過(guò)程本身的萬(wàn)分痛苦,也想把跨入另一扇門(mén)的速度放得慢一點(diǎn),再慢一點(diǎn)。</h1><h1> 新藥研發(fā)就是從這個(gè)人類(lèi)求生本能的基點(diǎn)出發(fā)的。開(kāi)發(fā)出藥品,醫(yī)治病人,企業(yè)同時(shí)也從中獲利,本來(lái)這是一套運(yùn)轉(zhuǎn)良好的純市場(chǎng)理論。最近各種版本的關(guān)于藥品研發(fā)成本說(shuō)也是基于藥品研發(fā)企業(yè)的視角而言的。不管是不是病人,我們基本也都能認(rèn)可,一種新藥的研發(fā)需要投入漫長(zhǎng)的時(shí)間和巨大的資金,再去掉研發(fā)失敗的部分,新藥研發(fā)的成本確實(shí)非常高昂,所以也基本只有實(shí)力極強(qiáng)的大企業(yè)才有能力做研發(fā)。因此,為了鼓勵(lì)新藥的持續(xù)研發(fā),藥品專(zhuān)利保護(hù)的規(guī)定應(yīng)運(yùn)而生。在專(zhuān)利保護(hù)期間,仿制或者銷(xiāo)售專(zhuān)利藥品的行為則成為違法行為,應(yīng)該受到法律制裁。因此,影片中藥廠強(qiáng)烈要求警方追查印度版格列寧在上海流通的情況在法理和保護(hù)自己企業(yè)的角度上,都是無(wú)可厚非的。</h1><h1> 但為什么影片中那個(gè)藥廠代表的形象那么遭觀眾討厭呢?很簡(jiǎn)單,是因?yàn)檎嫠幋蟛糠秩硕汲圆黄?,而得了病的人,卻無(wú)一例外的,無(wú)論貧富,誰(shuí)都想活下去。于是人們不解,人們憤怒,你憑什么賣(mài)那么貴?是的,你是企業(yè),只認(rèn)一手交錢(qián),一手賣(mài)藥。那我們自己去找自己能負(fù)擔(dān)得起的方法來(lái)治病,但你憑什么寧可看著一個(gè)個(gè)生命消失也不許我們吃大家負(fù)擔(dān)得起的印度仿制藥?難道這個(gè)世界上,所謂專(zhuān)利保護(hù)的東西就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過(guò)那么多人生命的價(jià)值嗎?如果政府所保護(hù)的東西是以犧牲眾多人延續(xù)生命的強(qiáng)烈需求和可能性為代價(jià)的,那就真得讓人懷疑,這個(gè)東西真的需要去保護(hù)嗎?這就是普通患者和普通百姓的邏輯,簡(jiǎn)單粗暴卻又讓人無(wú)力辯駁。警官曹斌在被一個(gè)老大娘患者抓著雙手哭訴這些時(shí)選擇了違背自己職業(yè)責(zé)任的做法——放人。但是,換個(gè)角度,如果患者的要求得到無(wú)限滿(mǎn)足,藥企的利益受損后,藥企自然會(huì)放棄投資巨大的新藥研發(fā)工作。長(zhǎng)期來(lái)看,持續(xù)沒(méi)有新藥的成功,最終受損的又轉(zhuǎn)回到患者身上,因?yàn)槟菚r(shí)候?qū)⒚媾R著出現(xiàn)新病,卻沒(méi)有新藥的局面,看起來(lái)整個(gè)人類(lèi)的前景似乎會(huì)是一片黑暗。</h1><h1> 站在二者各自的立場(chǎng)上,似乎都理由充分,都值得保護(hù),那么這一矛盾背后究竟掩蓋了什么呢?是不是就找不到解決的突破口呢?畢竟藥品和其它商品還有其非常不一樣的地方,普通商品是作為改善生活所用,而非必需品;而藥品,尤其是大病、重病藥品涉及到的卻是患者生命能否存續(xù)的問(wèn)題。在這樣的情況下,如果把藥品和其它普通商品一樣看待,只講新藥研發(fā)成本論,只強(qiáng)調(diào)藥品研發(fā)專(zhuān)利保護(hù)的國(guó)際性,只按照普通商品定價(jià)法則來(lái)謀取企業(yè)最大利益的話,勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)影片中所再現(xiàn)的那一張張戴著大口罩,失落中又希望能活下去的慢粒白血病患者的令人絕望的面孔。</h1><h1> 這一矛盾背后被人們忽略了的其實(shí)是藥企的定價(jià)策略問(wèn)題,以及政府對(duì)于藥企定價(jià)策略的規(guī)制及合理引導(dǎo)問(wèn)題。顯然,影片中的格列寧采取的是“撇脂定價(jià)(Market-skimming Pricing)”策略,或者叫高價(jià)法。也即起初定價(jià)非常高,爭(zhēng)取在短時(shí)間之內(nèi)收回成本,并獲取最大利潤(rùn),從而才有實(shí)力繼續(xù)投入新藥的研發(fā),同時(shí)也好賺錢(qián)發(fā)展企業(yè)。如果只是在某一國(guó)內(nèi)使用此種定價(jià)策略,我們暫且不去談?wù)摵侠砼c否,但至少在該國(guó)內(nèi),所有的患者所處的經(jīng)濟(jì)背景是一樣的,有差別的只是個(gè)體之間的窮富不同而已,因此這一策略所帶來(lái)的悲劇其實(shí)還不會(huì)特別嚴(yán)重。但當(dāng)國(guó)際化之風(fēng)在貿(mào)易領(lǐng)域吹過(guò)全球之后,就出現(xiàn)了一個(gè)巨大的問(wèn)題,那就是,通常在發(fā)達(dá)國(guó)家中也屬于偏貴的藥品價(jià)格,對(duì)于發(fā)展中國(guó)家甚至落后國(guó)家的患者來(lái)說(shuō),那就是像影片中的格列寧一樣,是普通患者完全負(fù)擔(dān)不起的天價(jià)!可是,疾病卻不會(huì)因?yàn)檫@些窮國(guó)家的人人均收入低而繞行而過(guò)。這,公平嗎?其實(shí)同樣的關(guān)于justice的探討,桑代爾教授早在十幾年前就從多個(gè)層面討論過(guò),Thomas Sowell也從多個(gè)角度探討過(guò)這些問(wèn)題。所以我們此處暫且不論這個(gè)主題的探討,只集中在更為實(shí)用的解決問(wèn)題的思路上。</h1><h1> 在這種情況下,到底有沒(méi)有解決辦法呢?一定程度上是有的。那就是市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)中另一個(gè)定價(jià)策略——“差異化定價(jià)(Differential Pricing)”策略。也就是說(shuō),在發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)其平均收入水平定較高的價(jià),在發(fā)展中國(guó)家或者落后國(guó)家根據(jù)實(shí)際收入情況定較低的價(jià),以保證患者一定程度上能夠支付得起這個(gè)費(fèi)用。當(dāng)然,通過(guò)各種方法,阻止在不同價(jià)位國(guó)家間該藥品的隨意流通也是基本可以實(shí)現(xiàn)的。英文版教材在這方面其實(shí)已經(jīng)做出了很好的例子。即便在英語(yǔ)國(guó)家里,教材也屬于定價(jià)較貴的書(shū)。到了我們這樣的國(guó)家,動(dòng)不動(dòng)一本就一千多快人民幣的價(jià)格基本就可以讓我們望而卻步了。所以這種情況下,在做了背后很多努力和工作以后,國(guó)際版或者國(guó)內(nèi)影印版的英文教材出現(xiàn)了。原版大幾百上千的教材,現(xiàn)在用幾十塊就可以合法地買(mǎi)到影印版了,矛盾得以化解。顯然,大病藥品比書(shū)籍更為緊迫,書(shū)籍即便解決不了天價(jià)的問(wèn)題,大不了我們就進(jìn)步得慢一些,不看了,但是藥品解決不了,背后卻是生命的不斷消失。書(shū)籍能夠解決的問(wèn)題,藥品自然也可以借鑒,只是政府在其中的作用將會(huì)更為重要。</h1></h3> <h3><h3><br></h3><h1 align="center"><font color="#167efb"><b>第二層面:法大于情的執(zhí)行視角 VS </b></font></h1><h1 align="center"><font color="#167efb"><b>方向正確的公共服務(wù)視角</b></font></h1><h1><font color="#167efb"></font><b></b> 影片中有這樣一個(gè)場(chǎng)面:當(dāng)越調(diào)查越覺(jué)得痛苦萬(wàn)分的警察曹斌向局長(zhǎng)請(qǐng)求撤出這個(gè)案子的調(diào)查時(shí),局長(zhǎng)非常嚴(yán)肅地批評(píng)他:“法大于情的事情你還見(jiàn)得少嗎?”雖然作為觀眾,對(duì)局長(zhǎng)的態(tài)度很是憎恨,但實(shí)際上,局長(zhǎng)的職業(yè)哲學(xué)和職業(yè)理念確實(shí)沒(méi)有什么錯(cuò)。無(wú)論是從公共政策的角度看,還是從職業(yè)責(zé)任的角度看,不折不扣地去執(zhí)行公務(wù)是一個(gè)公務(wù)人員最大的盡職盡責(zé)和職業(yè)倫理之所在。任何違背這一原則的行為,無(wú)論出于何種意愿,都是違背職業(yè)倫理要求的。這一點(diǎn)毋庸置疑。</h1><h1> 但是,如果這個(gè)被執(zhí)行的公務(wù)本身就是有問(wèn)題的呢?結(jié)果又會(huì)怎樣呢?南轅北轍的故事我們都知道。顯然,方向錯(cuò)了,執(zhí)行得越是堅(jiān)定不移,徹頭徹尾,錯(cuò)得就越離譜,從而給公民帶來(lái)的危害就越大,對(duì)整個(gè)社會(huì)的損害也就越大。正如影片中,明顯涉嫌壟斷的格列寧顯然采取了撇脂定價(jià)策略,再加上國(guó)內(nèi)對(duì)于進(jìn)口藥品的征稅,流通加價(jià)等一系列過(guò)程,普通百姓患者基本上服用一段時(shí)間之后就再也沒(méi)錢(qián)去買(mǎi)藥,只能等死了。在這種情況下,公務(wù)人員仍然將執(zhí)行視為最高價(jià)值取向的結(jié)果,必將是一個(gè)又一個(gè)人間悲劇的上演。其實(shí),作為電影原型的“陸勇事件”帶給我們的啟發(fā)是巨大的。</h1><h1> 在政府管理中,執(zhí)行是重要的,但方向正確這個(gè)前提顯然更重要。方向錯(cuò)誤的徹底執(zhí)行無(wú)異于幫兇。這方面,歷史的教訓(xùn)已經(jīng)足夠慘重,無(wú)需多言。</h1><h1> 其實(shí),如果把這兩種視角之爭(zhēng)納入到一個(gè)更寬廣的框架之下去理解的話,似乎影片中的故事正是用現(xiàn)實(shí)例證了公共管理理念或者范式的變化過(guò)程,而目前所表現(xiàn)出來(lái)的兩種視角的矛盾也將隨著理念的革新隨之消失。回顧一下,以興盛于20世紀(jì)70年代的公共政策“執(zhí)行運(yùn)動(dòng)”為發(fā)端,開(kāi)始了大家相信甚至迷信政策結(jié)果的好壞,最終取決于執(zhí)行的時(shí)期。又過(guò)了十年,大概是政府身先士卒執(zhí)行得太過(guò)頭,新公共管理的浪潮開(kāi)始席卷美國(guó)以及全球。大家熟知的戴維·奧斯本和特德·蓋布勒共著的《改革政府》一書(shū)掀起了政府要掌舵,而不是劃槳的認(rèn)知高潮。也就是說(shuō),至少到了新公共管理流行階段,理論界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了方向正確比執(zhí)行更重要這一條。影片中,在局長(zhǎng)和曹警官各自的認(rèn)知里,一個(gè)停留在執(zhí)行最重要,嚴(yán)守行政責(zé)任的階段,另一個(gè)則開(kāi)始思考方向的正確與否問(wèn)題。但在當(dāng)時(shí),二人的矛盾是無(wú)解的。</h1><h1> 幸好,進(jìn)入21世紀(jì)之后,一貫夫唱婦隨,琴瑟和諧的登哈特教授夫婦再次給我們展示了一部力作——《新公共服務(wù):服務(wù),而不是掌舵》。在之前強(qiáng)調(diào)執(zhí)行的管理理念,強(qiáng)調(diào)方向正確的新公共管理理念基礎(chǔ)上,服務(wù)這個(gè)理念被列為新的政府價(jià)值取向。人是最重要的,公共行政從事者所面臨的責(zé)任不僅僅是行政機(jī)構(gòu)的責(zé)任,同時(shí)也包括服務(wù)公眾,公眾利益,環(huán)境等等一系列因素的影響。這,無(wú)疑是解決法大于情的執(zhí)行視角和人大于法的人本視角之間矛盾的一條道路指向。</h1><h1> 我們,正走在這條路上。</h1></h3> <h3><br /></h3><h1 align="center"><b><font color="#167efb">第三層面:?;疽暯荲S 保大病視角</font></b></h1><h1><b><font color="#167efb"><br /></font></b></h1><h1><b></b><font color="#167efb"></font> 影片最后的結(jié)局也算是一個(gè)happy ending了。理性一些的觀眾也大多能夠理解,影片中以格列寧進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄結(jié)束的安排,主要是為了影片能夠?qū)彶橥ㄟ^(guò)而設(shè)置的。但是,也正是這一結(jié)局安排會(huì)誤導(dǎo)很多缺乏醫(yī)保常識(shí)的普通老百姓,讓他們以為,醫(yī)保就是解決藥品貴的神丹妙藥,只要進(jìn)了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄,一切就都解決了,從此世界上就再也沒(méi)有看不起病等死的可憐病人了。</h1><h1> 或許,電影可以這么拍,小說(shuō)可以這么寫(xiě),但現(xiàn)實(shí)仍然現(xiàn)實(shí)而骨感,這么天真而無(wú)知的認(rèn)識(shí)將會(huì)帶來(lái)更多的麻煩。</h1><h1> 從患者的角度看,只要我需要的昂貴藥能夠進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄,那醫(yī)保制度就是個(gè)好制度,其它問(wèn)題自有政府操心。需要昂貴藥物的自然是些大病,得了大病誰(shuí)都不想死,自然會(huì)寄希望于任何一種方式來(lái)解決自己的急切需求問(wèn)題。所以在大病患者的角度看,如果醫(yī)保不解決他們的生死問(wèn)題,那還有啥問(wèn)題值得解決呢?那還算什么好醫(yī)保呢?</h1><h1> 而從小病及普通慢性病患者的角度來(lái)看,醫(yī)?;鸬目偭渴怯邢薜模绻蟛糠职嘿F藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄,必然擠占普通藥品的份額,那這個(gè)醫(yī)保制度到底是為誰(shuí)服務(wù)的呢?</h1><h1> 從制度制定、執(zhí)行、運(yùn)營(yíng)者的角度來(lái)看,好的社會(huì)保險(xiǎn)制度最重要的一條就是:穩(wěn)定的基金運(yùn)行帶來(lái)的制度的長(zhǎng)期可持續(xù)性。如果一個(gè)醫(yī)保制度運(yùn)行了十年就因資金不足崩潰了,那最大的受損者仍然是每一個(gè)參保的老百姓。</h1><h1> 當(dāng)每一個(gè)人都只在自己的立場(chǎng)上看待問(wèn)題時(shí),對(duì)于醫(yī)保制度究竟是應(yīng)該保基本還是保大病這個(gè)最基本的,本都不該再有爭(zhēng)論的問(wèn)題上,仍然出現(xiàn)了大量爭(zhēng)論。其實(shí),只是人們沒(méi)有意識(shí)到,或者不愿意承認(rèn),其實(shí)醫(yī)保從來(lái)都不是一顆包治百病的靈丹妙藥,且會(huì)永生下去。保了基本,就照顧不到大?。黄亓舜蟛?,又會(huì)擠占普通疾病的報(bào)銷(xiāo)范圍,總是二者難全的。將所有的責(zé)任都推給醫(yī)保實(shí)在是有失公允。</h1><h1> 其實(shí),問(wèn)題的根源在于我們社會(huì)對(duì)于基本社會(huì)保險(xiǎn)制度本質(zhì)的有意或者無(wú)意的遮遮掩掩。長(zhǎng)期以來(lái),我們太習(xí)慣政治口號(hào)式的夸張型宣傳,而不是事實(shí)求是的說(shuō)明解釋型信息傳遞。政府說(shuō)有養(yǎng)老保險(xiǎn)了,大家就以為自己可以隨便胡吃海喝不存錢(qián),老了自然就會(huì)有政府出面買(mǎi)單,還得讓我維持有肉吃有酒喝的幸福生活。政府說(shuō)有醫(yī)保了,大家就天真地以為從此可以有病必須得到無(wú)條件醫(yī)治,實(shí)現(xiàn)不了就要罵政府騙子,罵醫(yī)生無(wú)良,罵社會(huì)操蛋。</h1><h1> 作為基本社會(huì)保險(xiǎn)中的重要部分,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終宗旨就是?;?,廣覆蓋,低水平,可持續(xù)。換句話說(shuō),僅僅依靠單一的基本醫(yī)保是完全不能實(shí)現(xiàn)我們期待的較高補(bǔ)償水平的。這才是社會(huì)基本醫(yī)保的本來(lái)面貌。</h1><h1> 影片中的騙子張長(zhǎng)林說(shuō),我們的病是窮。其實(shí)不對(duì),窮還可以治,但其實(shí)比窮更可怕的病是無(wú)知和靠想象活著的自以為是。當(dāng)影片將最終期望處理成藥物進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄之后,同時(shí)也把更多人的無(wú)知和錯(cuò)誤的期望拉高了一個(gè)臺(tái)階,其后果將會(huì)更為糟糕。</h1><h1> 將天價(jià)藥物列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄只是眾多解決辦法中非常微弱的一個(gè)部分,也可以說(shuō)是治標(biāo)不治本的一種方式,因?yàn)楸;镜尼t(yī)保不可能無(wú)限制地全部將天平傾斜到這些價(jià)格昂貴的大病藥物上。這樣做甚至?xí)?lái)更多隱藏在背后的嚴(yán)重問(wèn)題。而真正從源頭上普及基本社會(huì)保險(xiǎn)制度的?;?,保底線定位,首先讓大家丟掉不切實(shí)際的幻想似乎才是我們開(kāi)始尋找解決辦法的第一步。只有跨出了第一步,才好理性地建設(shè)、合理安排多層次、多支柱的基本醫(yī)保制度,商業(yè)醫(yī)保制度,醫(yī)療救助制度,以及最后一個(gè)環(huán)節(jié)的社會(huì)公益救助制度,從而為我們建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系。要實(shí)現(xiàn)有病可醫(yī),除了國(guó)家的責(zé)任,政府的責(zé)任,企業(yè)的責(zé)任,我們每個(gè)個(gè)人,也有自己的責(zé)任。</h1> <h3><h3><br></h3><h1 align="center"><b>結(jié)語(yǔ)</b><font color="#167efb"></font></h1><h1><b></b> 這個(gè)世界從來(lái)都沒(méi)有什么救世主。我們需要的,是理性的認(rèn)知,規(guī)范的制度,以及政府、團(tuán)體、個(gè)人的各在其位,各盡其責(zé)。何為正道,何為仁道?這道難解的題目還在等待我們?nèi)ヌ剿鳌?lt;/h1></h3>